Blogger: Tove Røsstad
I dag er det slik at når en eldre pasient som har vært behandlet på sykehuset skal hjem igjen, er det en tradisjonell oppfatning i sykehus at det er diagnosen som avgjør videre pasientforløp. Men mennesker er sammensatte. De er ikke bare en diagnose. De kan ha flere diagnoser og flere andre forhold som avgjør hva slags oppfølging de bør få etter et sykehusopphold.
Sammen med kolleger fra NTNU har jeg akkurat publisert en studie i BMC Health Service Research som viser at diagnosefokus ikke fungerer spesielt bra for oppfølging av denne pasientgruppen.
Våren 2009 møttes brukerrepresentanter og ansatte fra tre sykehus og helsetjenesten i seks kommuner i Midt Norge for å utvikle en sammenhengende behandlingskjede for eldre pasienter som hadde behov for hjemmesykepleie etter et sykehusopphold. Målet var- i samhandlingsreformens ånd – å utvikle trygge pasientforløp i overgangene mellom sykehus og kommuner og samordnet oppfølging ved fastlegen og hjemmesykepleien i etterkant.
I prosjektet hadde jeg rollen som observatør og forsker. Med min bakgrunn som overlege i Trondheim kommune og med lang erfaring med samhandling om eldre pasienter, var det spesielt spennende å kunne følge den etter hvert svært krevende prosessen med å forsøke å integrere de ulike perspektivene som åpenbarte seg mellom de ansatte i kommunene og sykehusene.
Intensjonene var de beste og deltagerne gledet seg til å møtes på tvers av behandlingsnivåene for sammen å kunne utvikle pasientforløp for sykdommene kols, hjertesvikt og hjerneslag til beste for pasientene. Imidlertid endte vi med, etter intens tautrekking, ett felles pasientforløp for alle de tre sykdommene og for de fleste andre vanlige sykdommer. Og hvorfor ble det slik?
I utviklingsprosessen oppstod en frontkollisjon mellom smalt og høyspesialisert sykehusfokus og bredt kommunefokus. I sykehus-verdenen er det naturlig at det er sykdomsperspektivet som dominerer. Akutt syke eldre trenger rask avklaring og behandling av sin tilstand. Men studien vår viser at dette sykdomsperspektivet er lite egnet i kommunene.
Diagnosene isolert sett gir rett og slett et ufullstendig perspektiv i forhold til behovet for oppfølging av gamle med mange sykdommer og redusert førlighet som gjerne bor i en upraktisk leilighet i 4. etasje i hus uten heis.
Kommunenes helse- og omsorgstjenester argumenterte derfor for å legge et langt bredere perspektiv til grunn for pasientforløpet, med spesiell vekt på pasientenes muligheter for å klare seg hjemme og mestre hverdagen. I studien vurderte vi dessuten at et pasientforløp for hver sykdom er uhåndterbart i hjemmesykepleien. Heller ikke for den gamle pasienten er det nødvendigvis slik at den beste behandling for hver enkelt sykdom, er den beste behandlingen for pasienten. Retningslinjer for oppfølging av hver enkelt sykdom kan til sammen bli omfattende og medikamentene mange med den risiko det innebærer av bivirkninger.
Studien konkluderer med at pasientforløp som i hovedsak fokuserer på enkeltdiagnoser hverken er særlig anvendelige eller bærekraftige for eldre pasienter med flere sykdommer når de kommer hjem etter et sykehusopphold.
Ut fra min erfaring som lege for eldre pasienter er det ikke nødvendigvis mest mulig optimal behandling av hver enkelt sykdom som står øverst på prioriteringslisten hos eldre pasienter, men best mulig livskvalitet og evne til å mestre sin hverdag.
Det blir derfor viktig at helsevesenet forsterker nettopp dette, og da må den medisinsk oppfølging tilpasses den enkelte pasient og ses i sammenheng med hans eller hennes totale livssituasjon både fysisk, psykisk og sosialt, slik også denne studien bekrefter.