Blogger: Sigurd Evensen
Stipendiat ved Institutt for nevromedisin, NTNU og overlege avdeling for Geriatri / Medisinsk klinikk ved St. Olavs Hospital
Delirium rammer en tredjedel av alle eldre innlagt i sykehus. Tilstanden er farlig med betydelig økt dødelighet, og de som overlever får ofte varige mén i form av demens og hjelpeløshet. Vi har i dag ingen god behandling, men antakelig kan ett av tre tilfeller forebygges. Likevel har de færreste sykehusavdelinger et bevisst forhold til tilstanden, og etablerte program for forebygging finnes knapt.
«Delirium?» sier du kanskje, «det har jo med alkohol å gjøre?!» Du er ikke alene om å stille spørsmålet og rynke pannen i overraskelse. Når jeg forteller at jeg forsker på delirium hos gamle blir jeg møtt av det samme overraskede blikket hos alt fra foreldrene mine til professorer i indremedisinske fag.
Delirium rammer hver tredje eldre som er lagt inn på sykehus, og kan gi varige mén. Illustrasjon: iStock
Overraskelsen skyldes at alle tenker på «delirium tremens,» en spesialvariant av delirium som kan inntreffe når man slutter å drikke alkohol etter langvarige drikkeperioder. Tilstanden er kjent som «dilla,» og er beryktet for livlige synshallusinasjoner der man visstnok ser rosa elefanter. Jeg har jobbet på sykehus i snart 10 år og har fortsatt ikke sett ett ekte delirium tremens. Delirium hos gamle ser jeg derimot hver eneste dag.
Hva er delirium?
Alle som har jobbet med gamle pasienter vet innerst inne hva delirium er, og mange med eldre, syke slektninger har også stiftet bekjentskap med tilstanden. Mange vil kjenne igjen den syke gamle som brått blir urolig, trekker ut venefloner og plutselig insisterer på å forlate sykehuset i sokkelesten midt på natten. Eller hva med pasienten som ligger til sengs og plukker på dyna uten å kunne svare fornuftig på et eneste spørsmål? Begge disse fremviser typiske symptom på delirium.
Enkelt sagt er delirium en akutt forvirringstilstand som gjerne rammer akutt syke, skrøpelige gamle. Tilstanden er imidlertid svært kompleks og involverer endringer i sanseopplevelser, motorikk, oppmerksomhet, bevissthet og kognisjon. Mens demens er en kronisk tilstand som kommer snikende over måneder og år kommer delirium akutt over timer eller få dager. Tilstanden fluktuerer ofte, slik at pasienten nærmest fra det ene øyeblikket til det andre kan gå fra å være klar og orientert til å være helt forvirret, og vice versa. Bevisstheten er endret, slik at pasienten enten er oppspilt og ufokusert eller så søvnig at han knapt klarer å holde seg våken og bokstavelig talt sovner mens han snakker. Delirium har alltid en utløsende årsak, og som oftest er dette akutt sykdom. Sagt på en annen måte – delirium er et symptom på underliggende, potensielt alvorlig sykdom og må derfor tas høyst alvorlig.
Hvem får delirium?
Det er velkjent og udiskutabelt at høy alder, demens, mange kroniske sykdommer og redusert syn og hørsel gir økt risiko for delirium. Vi vet også at tilstanden stort sett utløses av hverdagslige sykdommer og tilstander – infeksjoner, hjertesykdom, skader, kirurgiske inngrep og uheldig bruk av legemidler. Når det gjelder forekomst fant en studie i Oslo at 46 % av alle pasienter med hoftebrudd utviklet delirium, og det er vist at så mange som 70 % av alle over 65 år innlagt på intensivavdelinger får delirium. Enkelt sagt øker risikoen for delirium desto eldre og sykere pasienten er. Dette budskapet er jo innlysende, men likevel opplever jeg at selv det mest forutsigbare delirium kommer som en overraskelse på alle ledd av helsevesenet. Må man virkelig være geriater for å forstå at en 96 år gammel mann som hører dårlig og er innlagt med lungebetennelse er i stor fare for å utvikle delirium?
Prognose
Når jeg snakker med pasienter og pårørende sier jeg alltid at delirium går over og at alle blir bra. Dette er nok ikke helt riktig. Selv om et delirium er potensielt reversibelt er det ingen tvil om at tilstanden har alvorlig prognose. Dødeligheten er økt, selv når en korrigerer for at det er snakk om gamle og syke pasienter. En kan forvente at 40 % av pasientene med delirium er døde etter ett år! Det er også solid dokumentasjon for at pasienter med delirium har økt behov for sykehjem, både på kort og lang sikt. En pasient med delirium har også økt risiko for å utvikle demens, og dersom pasienten allerede har en demenstilstand vil denne bli verre. Det er også dokumentert økt risiko for komplikasjoner som fall, infeksjoner og liggesår. Slikt gir økt behov for ekstra personell og økt liggetid.
Håndtering
Hva gjør vi så med en gammel pasient med delirium? Vi har lang tradisjon for å gi medisiner – stygge medisiner uten særlig dokumentert effekt men med alvorlige bivirkninger som uttalt tretthet, fall og ytterligere forvirring. Ikke sjelden skrives de forvirrede gamle ut av sykehus slik at de ikke skal ta opp senger og forpurre den hektiske sykehusdriften. Med en slik tilnærming er prognosen for den syke gamle naturlig nok usikker.
Geriatriens mantra når det gjelder delirium er at man skal finne og behandle den utløsende sykdommen, begrense bruken av beroligende medisiner og sikre et trygt og forutsigbart miljø for den syke gamle. En slik tilnærming vil nok redusere de negative konsekvensene av deliriet, men lite tyder på at det faktisk påvirker forløpet. Sagt på en annen måte – pr i dag klarer vi ikke å behandle delirium effektivt.
Forebygging
Det er derimot godt dokumentert at delirium kan forebygges. Verdens ledende deliriumforsker, Sharon Inouye, viste på 90-tallet at delirium kan forebygges gjennom enkle tiltak. I hennes studie tilstrebet man at alle skulle få sine briller og høreapparater, og man gjentok regelmessig for pasienten at vedkommende var på sykehus og hvorfor han/hun var innlagt. Alle pasientene hadde enerom med godt synlige klokker og kalendre. Man fokuserte på redusert bruk av beroligende legemidler, og forsøkte tradisjonelle søvnfremmende tiltak som forutsigbar døgnrytme, massasje og melk med honning. Pasientene ble aktivisert, og man fokuserte på tilstrekkelig ernæring gjennom hyggelige måltider. En slik systematisk bruk av enkle og egentlig åpenbare tiltak reduserte forekomsten av delirium med en tredjedel!
Hvordan er virkeligheten i norske sykehus? Gjør vi vårt beste for å forebygge delirium? Tilbyr vi alle gamle enerom med kalendre og klokker på veggene? Forsøker vi å sikre en god døgnrytme? Har vi dedikerte sykepleiere og leger som fokuserer på redusert bruk av beroliggende midler? Tar vi oss tid til å aktivisere de gamle og organisere hyggelige måltider?
Mitt ph.d.-prosjekt tar utgangspunkt i en geriatrisk sengepost der man i mange år har hatt fokus på forebygging og håndtering av delirium. Vi har enerom med klokker og kalendre, og alle som er friske nok til det tilbys måltider i hyggelig samvær med andre pasienter. Likevel er det mye som skjer med pasientene som avdelingen ikke rår over, for eksempel når på døgnet pasienten innlegges, hvor lenge vedkommende må vente i akuttmottaket, når radiologiske undersøkelser blir gjort og når pasienten blir tilsett av leger fra andre avdelinger. Vi skal forsøke å avklare om slike forhold gir økt tendens til delirium. Dette er viktig fordi delirium på den ene siden er en tilstand som krever rask diagnostikk og behandling, men på den annen side er en alvorlig tilstand vi ikke bør fremprovosere unødig.
Konsekvenser
Pasienter med delirium kan være hallusinerte, urolige, paranoide og til og med voldelige. En urolig pasient kan holde en hel avdeling våken om natten. Mange krever ekstra innleid fastvakt. Ikke sjelden trengs assistanse fra sykehusets vekterstab fordi pasienten er voldelig. Regelmessig tvangsinnlegges deliriøse eldre med politieskorte. I etterkant kan enkelte pasienter fortelle om sin forvirring, og de beskriver ofte det hele som svært skremmende. For pårørende er det naturlig nok skremmende å se sine kjære i en slik tilstand. Når vi i tillegg vet at delirium gir økt dødelighet, økt risiko for demens og økt hjelpebehov er det ingen tvil om at de menneskelige utfordringene og lidelsene knyttet til delirium er store.
Har delirium økonomiske implikasjoner? La oss gjøre et nøkternt overslag og anta at 30 % av alle eldre innlagt i sykehus utvikler delirium. Vi kan videre anta at alle disse trenger én ekstra dag på sykehus, én ekstra dag på sykehjem og et ekstra besøk av hjemmesykepleien pr uke når de kommer hjem. La oss videre anta at 10 % utvikler demens og at 10 % trenger permanent sykehjemsplass på grunn av sitt delirium. Er det noen som tør å fullføre regnestykket og finne ut hva delirium koster i kroner og øre?
Tatt i betraktning at delirium er både vanlig og farlig er det oppsiktsvekkende hvor lite kunnskap det er om tilstanden både i befolkningen generelt og i helsevesenet spesielt. Jeg vil hevde at dagens strategi om å stikke hodet i sanden og håpe at legemidler hjelper er både defensiv og skadelig. Vi vet imidlertid at forebygging hjelper, så hvorfor setter vi ikke i gang effektive tiltak? Avslutningsvis vil jeg utfordre ledere på alle nivåer i helsevesenet til å implementere forebyggende tiltak mot delirium i egne avdelinger. Et eksempel til etterfølgelse kan være det ortopediske miljøet ved St Olavs Hospital som nå gjør flere systematiske tiltak for å redusere forekomsten av delirium. Og dersom sykehusledere hevder at det ikke finnes rom for forebyggende tiltak innen nåværende budsjetter vil jeg minne om begrepet «å spare seg til fant.»