Rett og slett ikke smart

 

sund_Erik (1)-webSteinar-KrokstadBloggere: Steinar Krokstad professor i sosialmedisin, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU.
Erik R Sund, forsker, Institutt for samfunnsmedisin, NTNU.

Bloggen ble først publisert som debattinnlegg i Morgenbladet den 23. desember 2016

«Vi lever av å dekke andre menneskers behov. Heldigvis», skriver Kristin Clemet i Morgenbladet 9. desember. Clemet hevder at venstresiden mener det er umoralsk å profittere på andres behov. Det kan hende. Men hovedproblemet er ikke moralsk når det gjelder helsetjenestene. Det er rett og slett ikke smart å organisere slike tjenester som frie markeder. Og det er godt dokumentert.

Når målet er å tjene penger, kan andre mål, som kvalitet og gode arbeidsforhold for ansatte, komme i andre rekke.

Clemet skriver om at markeder kan fungere. Det er jo knapt noen nyhet. Mer overraskende er det at det ikke kommer noen tanker om hvorfor frie markeder ikke fungerer i helsetjenestene. Clemet hevder at det å la noen ta ut profitt gjør at de yter sitt beste for å levere det folk vil ha. Det er vel nødvendigvis ikke slik. For et hovedmål for private tjenesteytere er å tjene penger. Når målet er å tjene penger, kan andre mål, som kvalitet og gode arbeidsforhold for ansatte, komme i andre rekke.Formålet med offentlige helsetjenester, og verdigrunnlaget for dem, er vesensforskjellig fra private. Det handler om et ønske om å bidra til bedre helse og det gamle hippokratiske ideal: «alltid trøste, ofte lindre og av og til helbrede». Dette verdigrunnlaget er bedre egnet til å sørge for høy kvalitet når man skal hjelpe pasienter. Det er ikke slik at det å være motivert av penger fører til høyere kvalitet enn det å være motivert av å hjelpe. Tvert imot.

Clemet skriver at utsikter til profitt gjør at produksjonen vil øke. Det kan nok være riktig. Problemet i helsetjenestene er imidlertid at vi allerede har for stor «produksjon». Den store misforståelsen i denne debatten dreier seg om at alle helsetjenester er nyttige. Det store temaet i helsetjenesteforskningen er «too much medicine». Med økte profittmuligheter er det helsetjenester uten dokumentert effekt som først og fremst vil øke i omfang. De bør vi ikke bruke ressurser på, hverken med private midler eller skattepenger.

Det er ikke slik at det å være motivert av penger fører til høyere kvalitet enn det å være motivert av å hjelpe.folkemengde

Det er imidlertid enda flere problemer med å organisere helsetjenester som det frie markedet som Clemet unnlater å omtale. Jo mer helsetjenestene blir eksponert for markedskrefter, jo større blir de sosiale forskjellene i tilgang til tjenestene. Dette blir i fagmiljøene omtalt som «Loven om den omvendte omsorg», etter en kjent britisk legens klassiske fagartikler fra 1970-tallet (Julian Tudor Hart). I Norge kan vi for eksempel ta det som en selvfølge at vi kan forvente gratis sykehusinnleggelse, med høy standard, for alle. Slike ordninger finner vi ikke i land med høyt innslag av private løsninger. Å profittere på syke vil i tillegg bidra til økende sosiale helseforskjeller.

La markedet levere der det fungerer. Ikke i  helsetjenestene.

Heller ikke de store utfordringene med transaksjonskostnader nevnes i Clemets innlegg. Det å anbudsutsette og forhandle om avtaler med private aktører koster store summer allerede før en eneste tjeneste er levert. Nobelprisvinner i økonomi Oliver W. Williamsson har pekt på dette som et stort problem. Også årets nobelprisvinnere i økonomi Oliver Hart og Bengt Halström peker på problemene med privatisering av offentlige tjenester. De peker både på at fokus på kostnadsreduksjon går ut over kvalitet, men også på problemene med å fastsette hva god kvalitet er i kontrakter. Dermed øker omkostningene og byråkratiet forbundet med brutte forutsetninger, kontroller og rettssaker. Se bare til USA.

La markedet levere der det fungerer. I helsetjenestene er ikke forutsetningen til stede.

 

 

1 Comment

Filed under Etikk, Generell helserelevans, Meninger

  • kvaarbakken

    Kapasitetsproblemer er også godt dokumentert innenfor sektorer med «effektive tjenester» i Norge den dag i dag. Et eksempel fra Østlandet i 2016: En 40 år gammel mann med en nevrologisk lidelse jobber som håndverker. En dag faller han på isen og skader håndleddet. Lokalsykehuset tar vanlig røntgen og finner ingen brudd eller feilstillinger. Mannen blir henvist til opptrening hos fysioterapeut som kjenner på håndleddet og finner det svært ustabilt. Mannen betaler selv for MR-bilde og leddbåndsskader blir konstantert. Slik skader skal, ifølge Ullevål universitetssykehus’ metodehåndbok, opereres umiddelbart. Mannen blir henvist til ortoped som bekrefter MR-funnet. Men på grunn av kapasitetsproblemer, går det 9 måneder før han kommer til. Da ortopeden endelig åpner leddet, er brusken så ødelagt at det er uhensiktsmessig å sette inn nye leddbånd. (Det fordi instabiliteten allerede har forårsaket en nedbrutt leddbrusk som ikke lar seg reparere.) Personen blir forsøkt omskolert med store belastninger på en person med lav utdanning og som har vært borte fra skolebenken i 20 år. Klagen på feilbehandlingen til Statens Pasientskadeerstatning blir avvist pga. to sakkyndige som ikke bruker metodehåndbokens eller internasjonale standarder i sine vurderinger. Isteden viser fagvurdererne til «standarden» vanlig akseptert praksis. Og det faktum at mannen fikk tilbud om «rett behandling». De unnlater å bemerke at han fikk det til feil tid. I dette tilfelle ville en privat operasjon sannsynlig vært å foretrekke for alle parter. Alternativet er å øke kapasiteten i det offentlige tilbudet, men det finner politikerne ikke rom for. Kapasitetsproblemet vil øke på fremover for det offentlige helse-Norge pga. den voksende eldrebølgen. Andre sektorer, som akutt ortopedi i eksempelet over, vil derfor måtte skjære ned. Alternativet er at Norge øker sine inntekter for å klare å få til et adekvat offentlig tilbud for vår nevnte mann. Det er svære samfunnsøkonomiske kostnader forbundet med at folk ikke får behandling i tide. Hvordan skal kapasitetsproblemet i det offentlige helsevesenet løses?