Tjenestene for barn, unge og familier har utviklet seg til separate siloer der staten har satt opp «hamsterhjul» av prestasjonskrav. PP-tjenesten har sine sakkyndigutredninger, barnevernet sine saksbehandlingsfrister og prosedyrer for bekymringsmeldinger, sykehusene har sine fristbruddregler og pakkeforløp, skolene har nasjonale prøver og skolevurderinger, og NAV har regler og politiske føringer som spriker. Fagfolkene løper så fort de kan i hver sine pålagte hamsterhjul, og rop fra andre siloer om å samarbeide og samordne blir forstyrrelser, ikke invitasjoner.
Tekst: Tormod Rimehaug, førsteamanuensis, RKBU Midt-Norge
Tekstkonsulent: Marie Antonsen
Arven fra Frostatingsloven
Tormod Rimehaug (foto: Frode Fossvold-Jørum, NTNU)
Det er mange tjenester som skal hjelpe og støtte barn og unge i utviklingen deres, og de har lange historiske røtter. I Norge har vi tradisjoner for å organisere samfunnet vårt med lover, vi kan spore dette tilbake til Frostatingsloven fra norrøn tid. Lover har blitt skapt for å avgrense utfordringene som samfunnet sto overfor: Ivaretagelse av eldre, funksjonshemmede, fattige og syke, rettigheter mellom barn og foreldre og i generasjonsskifter, regler for konfliktløsning, kriminalitet, selvtekt og straffeforfølgelse.
Først var lovene samlinger av enkeltbestemmelser, etterhvert ble de mer og mer spesialisert med egne lover for forskjellige områder. Den norske lovstrukturen ble grunnlaget for å bygge samfunnsinstitusjoner som skoleverket, fattigvesenet, justisvesenet og helsevesenet. Denne strukturen lever videre i dag i organiseringen av tjenestetilbudene, og har blitt grunnlaget for en rekke profesjoner og organisasjoner.
Vi har mye å takke denne utviklingen for. Problemet i dagens praksis er at strukturene danner grunnlag for siloer i samfunnsorganiseringen. Samordning, samarbeid og sammenheng for befolkningen er utfordrende og arbeidskrevende å få til. Lovstrukturene strekker seg utover fra stortingskomiteer og sakskart, gjennom departementer, direktorater og tilsyn, og statlige, regionale, fylkeskommunale og kommunale systemer og inndelinger.
På golvet i disse separate siloene står fagfolk og betjener befolkningen når de kommer innom eller blir innkalt. Men siloene er dessverre ikke ryddige parallelle strukturer, for eksempel ser den geografiske strukturen slik ut: 38 ulike etater er organisert med 36 forskjellige distriktsinndelinger (NOU 2016:3, s. 34).
Vi kan ikke klare oss uten strukturering og spesialisering, men i prosessen har vi dratt med oss skillelinjer som er kjepper i hjulene hver gang noen forsøker å få systemene til å henge sammen eller utvikle seg til noe bedre.
Forbedringer i beste mening – utilsiktede skadevirkninger
Alle krav og rapporteringer i tjenestesystemene oppleves i høy grad som individuelle hamsterhjul. Forordningene er laget og installert av staten i beste mening, ofte for å tvinge fram bedre tjenestekvalitet for befolkningen eller oversikt for staten. Men hamsterhjul har alvorlige bivirkninger. De skaper spenning mellom kravene om å jobbe både mer og bedre, samtidig som fagfolkene i tjenestene drives fra hverandre med hver sine standarder og rapporteringer.
Det er få insentiver for felles innsats og samordning utenfor festtaler og rundskriv. Konsekvensen av dette er at brukerne tvinges til å gå fra silo til silo når de har sammensatte behov.
Det er ikke åpenbart hva kuren kan være for denne sykdomstilstanden. De separate tjenestene var opprinnelig intuitivt lette å forstå. Enten behovene dine handlet om utdanning, penger, jobb, helse, rus, foreldreskap eller omsorg, så hadde hver av disse behovene sin egen tjenesteorganisasjon som tilbød vanlige tjenester og spesialtjenester.
I dag blir det komplisert når noen trenger mange tjenester samtidig eller det er utydelig hva de trenger. NAV er et forsøk på å slå sammen flere ulike organisasjoner med forskjellige lovverk og departementer over seg, med målsetning om at de skulle møte brukerne samordnet. De har fått til noe, men omkostningen er en organisasjon som har blitt ugjennomsiktig og vanskelig å forstå. Dessuten preges NAV av en gammel kultur hvor det synes viktigere å følge reglene og prosedyrene enn å finne gode løsninger for brukerne. Også et slags hamsterhjul, med andre ord.
Foto: Adobe Stock
De fleste offentlige tjenestene har fått rapporteringssystem og frister, hamsterhjul som må snurres – forskjellige for hver tjeneste. Et annet eksempel jeg kjenner godt er historien om de statlige kravene til BUP/PHBU – psykisk helsevern for barn og unge. Barn henvist til PHBU i 80-årene kunne behandles i flere år – vi kalte det den gangen «å vokse opp i BUP». PHBU-behandling den gang skjedde bare en gang i løpet av oppveksten, i dag skal så mange barn som mulig raskt inn og raskt ut igjen. På 90-tallet fikk vi krav til maksimal ventetid, som ble skjerpet til 3-6 måneder i 1997. Så kom 30 dagers vurderingsfrist 2004, med enda kortere frister i 2012. I 2015 ble det skilt mellom ulike tilstander, med 2-13 uker.
Brudd på disse fristene ga i 2017 rett til privat utredning/behandling betalt av PHBU. I 2019 ble pakkeforløp innført. Nå skal henvisninger vurderes innen 10 dager, problemene være ferdig utredet på 6+6 uker og behandlingen skal evalueres med faste intervall.
Samtidig har ambisjonene for dekning av barnebefolkningen for PHBU økt jevnt fra 1 og 2% til 5%. Antall henviste barn har økt med ca. 10 % pr. år fra 80-tallet – i ett tilfelle utgjorde dette en økning fra 50 barn til 1000 barn pr. år. Bemanningen har økt vesentlig mindre – og langt fra Høies «gylne regel» om å holde tritt med somatisk helsevesen. Nå skal kommunene overta mer, og alle skal ha psykologer. Det skal forebygges i stedet for å repareres, men ingenting i kommunene skal dikteres av statlige myndigheter, hverken organisering eller metoder.
Isolert sett har disse ordningene vært godt begrunnet, og de blitt innført i tro på at overvåkning, telling og retningslinjer skal bringe tjenestene og fagfolkene ut av gamle spor og erstatte langsom innovasjon og egenutvikling. Slik har det i hvert fall sett ut ovenfra – og ofte nedenfra.
Registrere, rapportere, standardisere, effektivisere – kompromittere
Likevel, opplevelsen blant fagpersonell har vært å få en ny bølge av krav før en begynner å øyne håp om å leve opp til den forrige. De økte kravene har innebygget utilsiktede skadevirkninger for befolkningen, som individfokus, overfladisk vurdering, overdrevet problem- og symptomfokus, svingdørstjenester og avslutning uten bærekraftig endring.
Slagordet brukermedvirkning, en av hjørnesteinene i pakkeforløp, er en potensiell motvekt mot å vite best på andres vegne, og det gir et mandat for fleksibilitet. Men sykehusene blir overfokusert på frister, og registreringsprosedyrene har blitt et mål i seg selv. Samhandling blir vanskelig fordi kommunene ikke ser mye grunn til å stille opp og statens instruksjonsmyndighet er svak overfor kommunene. Ofte tar det lengre tid å få vurdert lærevansker i PP-tjenesten enn å få behandlet ADHD i PHBU, fordi PPT ikke har frister annet enn for sakkyndighetsuttalelsene sine.
Fagmiljøene har møtt disse tallkravene på flere kreative vis: Halvdager med utredning, spørreskjemaer som returneres i posten eller fylles ut på nett, standardiserte individuelle behandlingsopplegg, bruk av tekstmeldinger og videosamtaler, sakkyndigvurdering annethvert år og avslutning av tiltak så snart det går litt bedre. I disse hamsterhjulene forsvinner den kjensgjerningen at hjelp til et barn krever involvering av 2-20 andre personer fra barnets hverdag, som det er vesentlig å få tillit hos og støtte fra for å bringe barnets utvikling i et bedre spor.
Enhver behandlingsmanual for barn og unge burde ha standardkomponent for foreldreinvolvering og pedagoginvolvering. Det hadde vært en meningsfull standardisering for både familier og klinikere.
En resept mot siloer?
Silometaforen er et bilde på isolering, fra omgivelsene og fra samordning og dialog. Å dele informasjon og samhandle med andre er tidkrevende, og stadig nye omstillingsprosesser er tidkrevende. I dag er tilstanden at fagfolkene løper i sine hamsterhjul i en rekke isolerte siloer, satt opp av velmenende byråkrater og politikere som vil mye, men som ikke alltid ser rekkevidden av det de setter i gang. Standardisering, frister og rapporteringer fører typisk til at organisasjoner blir mer selvsentrert, og endringsprosesser tar ressurser fra drift.
Så vi må kanskje tåle å snurre hamsterhjulene en stund til, men våge å snu ryggen til dem iblant for å ta en tur ut i nabolaget og høre på hvordan både andre fagfolk, brukere og pårørende tenker.
Pakkeforløpene er et forsøk på å åpne opp mellom nivåene til sammenhengende forløp fra familier og kommunale hjelpere til spesialistnivået. Imidlertid, bedre flyt innen siloene øker isoleringen mellom siloene. Samorganisering, samlokalisering, og flerfaglige team på tvers av tjenester forsøkes som løsninger, med fare for å skape uoversiktlige tilbud med uklar identitet utad.
Dette føles som å ha skrevet et rop om øyeblikkelig hjelp til «den store doktor stat». Men kjære politikere og byråkrater: Vennligst IKKE kom med en kjapp resept. Hvis noen tror de kan fikse dette fort, blir jeg redd for hva de kan finne på. Politikerne kommer neppe til å miste troen tro på hamsterhjul, de skal vise handlekraft før neste valg.
Så vi må kanskje tåle å snurre hamsterhjulene en stund til, men våge å snu ryggen til dem iblant for å ta en tur ut i nabolaget og høre på hvordan både andre fagfolk, brukere og pårørende tenker.
Referanse
NOU 2016:3 v/ Jørn Ratsø (2016). Ved et vendepunkt: Fra ressursøkonomi til kunnskapsøkonomi. Oslo: Finansdepartementet.
Dette blogginnlegget er også publisert på fagbloggen Tilbeste.no.