Bloggere: Torunn Askim og Bent Indredavik
Institutt for nevromedisin, NTNU
Det har lenge vært antatt at tidlig mobilisering ut av seng er gunstig etter akutt hjerneslag, men nylig ble det gjennomført en internasjonal studie som rokker ved denne sannheten.
Det er godt kjent at behandling i en slagenhet som kombinerer akutt medisinsk behandling og rehabilitering redder liv og bedrer funksjonsnivået og livskvalitet. I følge nasjonale og internasjonale retningslinjer anbefales det at slagenhetsbehandling skal være tverrfaglig med fokus på, tidlig mobilisering og opprettholdelse av stabilt blodtrykk, adekvat væskebalanse og normal kroppstemperatur.
Hyppig aktivisering etter hjerneslag har blitt ansett som svært viktig for å unngå komplikasjoner som følge av langvarig sengeleie. AVERT-studien viser at denne antakelsen er mer kompleks enn man har trodd.
Da de fleste hjerneslag skyldes en blodpropp er medisiner som kan løse opp blodproppen nå lagt til som standard behandling ved akutt hjerneslag for de pasienter som tilfredsstiller kriteriene for dette. Fjerning av blodpropper mekanisk med kateter er også under etablering, men er foreløpig ingen godkjent behandling. Prinsippene for behandlingen ved hjerneslag er å redusere skadens omfang, legge til rette for optimal tilheling og funksjonell bedring i tillegg til å redusere risikoen for alvorlige komplikasjoner.
Tidlig mobilisering ut av seng har blitt ansett som svært viktig for å unngå komplikasjonene som følge av langvarig sengeleie. Vi har også antatt at tidlig og hyppig mobilisering kan stimulere hjernens evne til å endre seg i en fase hvor den er svært mottagelige for dette og på den måten bidra til en hensiktsmessig reorganisering, noe som igjen vil gi et best mulig funksjonsnivå og livskvalitet for pasienten på sikt.
Men det var før resultatene fra AVERT (A very early mobilisation trail) ble publisert parallelt i Lancet og på den Europeiske slagkongressen i Glasgow i april i år. AVERT er tidenes største randomiserte kontrollerte studie (RCT) innen rehabilitering av pasienter med hjerneslag.
I studien ble totalt 2104 slagpasienter tilfeldig delt i to grupper. Den ene pasientgruppen fikk standard oppfølging. Den andre gruppen ble aktivert tidligere og hyppigere enn den første. De kom i bevegelse innen 24 timer etter symptomene begynte, og fikk minst tre ekstra økter ute av seng pr dag. Behandlingen de fikk var også mer intensiv med fokus på sittende, stående og gående aktivitet. Det var større forskjell mellom gruppene med hensyn til hyppighet og intensitet enn tidspunkt for mobiliseringen. Hypotesen var at tidlig, hyppig og intensiv mobilisering ville gi bedre funksjon 3 måneder senere.
Studien som har pågått siden 2006 har rekruttert pasienter fra 56 slagenheter i 5 ulike land fordelt på 3 verdensdeler er enestående fordi den viser at det er mulig å gjennomføre en randomisert kontrollert studie av høy metodisk kvalitet innen et svært komplekst og sammensatt forskingsfelt. Resultatet viste imidlertid i motsetning til hypotesen at pasientene som ble randomisert til tidlig, hyppig og intensiv mobilisering hadde en forsinket bedring sammenlignet med kontrollgruppen. Et resultat som overrasket både forskerne selv og en stor andel av det øvrige forskningsmiljøet.
Kunnskapsbasert praksis tilsier at AVERT bør få konsekvenser for klinisk praksis, men for å vurdere hvilke konsekvenser det skal få må man dykke ned i dataene å se hva som skjuler seg bak hovedresultatet. For det første så ser vi at kontrollgruppen ble mobilisert ut av seng i gjennomsnitt 22 timer etter symptomdebut og 60 % ble mobilisert innen 24 timer, og så godt som alle var mobilisert innen 48 timer. Dette viser at denne gruppen også ble mobilisert veldig tidlig, like tidlig eller tidligere enn det som er standard behandling ved mange slagenheter i dag. Så studien gir ingen holdepunkter for å anbefale langvarig sengeleie, men hvor mye og hvor intens aktivitet som skal tilbys i tidlig fase er det grunn til å stille spørsmål ved.
Siden hovedartikkelen bare viser data på aktivitet ute av seng sammen med fysioterapeut er det vanskelig å sammenligne med dagens norske praksis hvor pleiepersonalet også har et stort ansvar for denne aktiviteten. Vi vet imidlertid at det er stor variasjon i hvor mye pasientene er ute av seng ved norske sykehus. Forhåpentligvis kan sekundære resultater fra AVERT studien hjelpe oss å komme litt nærmere sannheten om hva som er det optimale tidspunktet, hyppigheten og intensiteten av mobilisering ut av seng etter hjerneslag.
Men hva har vi lært av AVERT studien så langt? For det første har vi lært at sekundære analyser fra RCT-er og observasjonsstudier om tidlig mobilisering som har konkludert med «jo mere jo bedre» ikke er sant. Det er ikke et lineært forhold mellom hyppig og intensiv mobilisering i tidlig fase etter hjerneslag og funksjonell bedring 3 måneder senere. For det andre har vi lært at små deler og enkeltelementer av en helhetlig intervensjon kan ha en stor betydning for utkomme. Og sist men ikke minst så har vi lært at det er mulig å gjennomføre RCT-er av høy metodisk kvalitet også innen et komplekst og sammensatt forskningsfelt som rehabilitering. Det bør stimulere til videre tverrfaglig samarbeid både i klinikken og innen forskning slik at vi på sikt kan gi enda bedre behandling til pasienter som rammes av akutt hjerneslag.