Av Björn Gustafsson, dekan og Arild Skaug Hansen, spesialrådgiver, begge ved Fakultet for medisin og helsevitenskap, NTNU.
Björn Gustafsson (t.v.) og Arild Skaug Hansen. (Foto: Geir Mogen og Thor Nielsen)
Som professor og dekan ved Fakultet for medisin og helsevitenskap ved NTNU, og overlege i gastroenterologi ved St. Olavs hospital HF, snakker jeg ofte med leger og annet helsepersonell ved universitetssykehuset. De fleste har hele sin ansettelse ved sykehuset, men mange har en kombinert stilling mellom sykehuset og universitetet. Begge grupper er viktige for forskning, innovasjon og utdanning på den ene siden og for pasientbehandling på den andre. Skjønt, dette er ikke to adskilte sider – tvert imot er det aktiviteter som er gjensidig forsterkende.
De seneste årene har jeg opplevd en økende grad av frustrasjon blant en del av de jeg snakker med. Det handler ikke om lønnsvilkår eller pensjonsordning, men om fravær av tid. Tid til faglig fordypning, forskning, utviklings- og forbedringsarbeid. Tidspresset i klinikken oppleves å være stadig økende. Omfanget av oppgaver som skal løses og antall pasienter som skal behandles øker, aktivitet skal telles og rapporteres. Det handler om at de økonomiske insentivene dreier virksomheten ensidig mot kortsiktige mål og dermed går på bekostning av utvikling av faget. Det er ikke et spørsmål om at pasientbehandling i alle dets former er helsetjenestens primæroppgave. Det dreier seg heller ikke om at universitetets primæroppgaver er forskning, utdanning, innovasjon og formidling. Det handler derimot om samhandlingen mellom sektorene og den langsiktige verdien av den.
Alle sykehus skal drive forskning i henhold til spesialisthelsetjenesteloven. Universitetssykehusene har dessuten en definert rolle og et særlig ansvar i spesialisthelsetjenesten og opp mot universitetene. I forskriften som omhandler bruken av betegnelsen universitetssykehus er det blant annet et vilkår at universitetssykehuset utfører biomedisinsk og helsefaglig grunnforskning, translasjonsforskning og klinisk forskning – og at forskningsaktiviteten er av høy internasjonal kvalitet og bredde. Dette er utfordrende i en tid med stort produksjonspress og skarpt fokus på indikatorer for helt andre aktiviteter. Det er også åpenbart at det forutsetter tett samarbeid med universitetet.
Fra universitetets ståsted oppleves det stadig mer utfordrende å få klinikere aktivt deltakende i forskning og utviklings arbeid, på grunn av økt produksjonspress i klinikken. Det gjelder ikke bare i Trondheim, – jeg får høre det samme fra flere av mine dekankolleger også andre steder i landet. En tilleggsfaktor er at moderne familier har andre forventninger til balansen mellom yrkesliv, familie og fritid, enn for en generasjon siden. Det siste er en ønsket utvikling, ikke det første.
Jeg mener det har skjedd mye riktig i norsk forskningspolitikk og i institusjonenes forskningsstrategier. Nasjonal samordning om større satsinger, samarbeid mellom offentlig og privat sektor, samhandling på tvers av sektorene, gjensidig tilgang på kostbart utstyr og tung forskningsinfrastruktur, mer programorienterte utlysninger og uttalte mål om effekt for praksisfeltet. Dette vil bidra til å møte framtidens helseutfordringer med et bredere perspektiv og på en mer helhetlig måte.
Imidlertid er det også viktig å ikke se seg blind på umiddelbar nytteverdi og tematisk styring av forskningsaktiviteten. Uten den frie og langsiktige grunnforskning ville vi ikke hatt flere av de store oppdagelsene som revolusjonerte medisinen og helsetjenestene. Mange av disse oppdagelsene ville heller aldri ha funnet veien til pasienten dersom det ikke fantes klinikere som hadde basalfaglig kompetanse til å oversette funnene til klinisk anvendelse. Poenget er at vi behøver både den langsiktige nysgjerrighetsdrevne grunnforskningen og den anvendte forskningen for å stå best mulig rustet for framtidens utfordringer. Vi trenger klinikere som ikke drukner i produksjonskrav i klinikken, men som har rom til å engasjere seg i forskning og utviklingsarbeid.
For at forskning skal komme til anvendelse og gi verdi for pasienter og samfunn, må leger og annet helsepersonell delta aktivt i forskning og utviklingsarbeid. De som jobber med pasienter i det daglige har innsikt og kunnskap som gjør dem i stand til å stille relevante spørsmål og peke på utfordringer i helsetjenestene. Det er inspirerende å kunne ta tak i en problemstilling fra klinikken, en idé som springer ut av egen erfaring og egen praksis.
I dagens innsatsfinansierte system er det få og små insentiver for andre lovpålagte oppgaver enn pasientbehandling. Jeg får høre at det er vanskelig for klinikkene og avdelingene å prioritere forskning når det ikke gir tilsvarende økonomisk uttelling som klinisk drift. Følgene er at eierskap og tid som man tidligere hadde til forskning og utviklingsarbeid forvitrer og i stor grad begrenses til eksternt finansiert oppdragsaktivitet. Dugnadsånden og handlingsrommet til å kunne initiere nysgjerrighetsdrevet forskning og kvalitetssikringsarbeid reduseres.
Det er en kjent mekanisme at aktiviteten følger ressursene. For å sikre at også forskning prioriteres opp ved universitetssykehusene – i samarbeid med universitetene – bør innsatsfinansiering omfatte alle de lovpålagte oppgavene. Ansvaret for oppgavene ligger fast, men de øremerkede midlene som tidligere lå i universitetsklinikktilskuddet, er borte. Midlene styres over til innsatsfinansiert klinisk virksomhet, og virker konserverende fordi klinikkene ikke lenger har incitament for å avsette tid til forskning og utviklingsarbeid.
Et skjerpet og ensidig fokus på klinisk produksjon vil raskt gå på bekostning av utvikling og fornying. Over tid vil kvalitet og omstillingsevne i helsetjenesten bli dårligere. Klinikkens evne til å sette premisser og påvirke utviklingen vil svekkes. Tilsvarende vil det være vanskelig å finne ressurser til samhandling med andre sektorer. Det er åpenbart uheldig, fordi det vil svekke omstilling blant annet innen utvikling av digitalisering, pasientlogistikk og medisinsk teknologi.
Målet om at helsetilbudet skal være det samme uavhengig av hvor i landet man bor, utfordres av regionale forskjeller i hvordan helseforetakene forholder seg forskning og utviklingsarbeid. Et eksempel er regional ulikhet i håndtering av kombinerte stillinger mellom helsesektoren og universitetene. Et annet er bruken av fordypningsstillinger, såkalte D-stillinger. Det er også grunn til å anta at det er forskjeller i hvordan helseforetakene prioriterer tid til forskning. Slik bør det ikke være og vi må finne nye og bedre måter å styrke samarbeidet mellom sektorene på. Det vil på sikt bidra til helsetjenester som både er av høyere kvalitet, mer bærekraftige og i større grad uavhengig av geografi.
Under det regionale samarbeidsorganet for utdanning, forskning og innovasjon i Midt-Norge planlegger vi i år å utlyse et virkemiddel kalt Clinical Academic Groups – CAG. Dette er tungt inspirert av tilsvarende ordning ved Greater Copenhagen Health Science Partners og Kings Health Partners i London. Målet er å styrke faglig samhandling mellom sektorene om kunnskapsutvikling med relevans og effekt for helsetjenestene. En drømmesøknad vil være en samling av kompetente miljøer ved universiteter, høyskoler og helseforetak i regionen, som adresserer en godt definert klinisk problemstilling. Den forskningsmessige tilnærmingen bør være bred og tverrfaglig, med et translasjonsperspektiv som bringer kunnskap fra laboratoriet over til praktisk anvendelse. Spørsmålet er om det finnes tid og overskudd i klinikken til å samle seg om et slikt samhandlingsprosjekt.
Tittelen på denne artikkelen spiller på Gabriel García Márques sin roman Kjærlighet i koleraens tid (Gyldendal 1989). Det er for så vidt et søkt poeng, men det viser til betydningen av å holde fast i drømmen selv når det butter imot. I romanen handler det om forholdet mellom Florentino og Fermina. I vår sammenheng om forholdet mellom sykehuset og universitetet. Begge blir fattigere uten den andre. For å sitere fra romanen: «…sann kjærlighet kan overleve alt til og med i en tid fylt med sykdom og elendighet».
(Artikkelen ble originalt publisert i Overlegen 2-2019, side 26 – 28)
Referanser:
Helse- og omsorgsdepartementet: Lov om spesialisthelsetjenesten m.m. (LOV-1999-07-02-61); § 3-8.
Helse- og omsorgsdepartementet: Forskrift om krav til spesialisthelsetjenester, godkjenning av nasjonale tjenester i spesialisthelsetjenesten og bruk av betegnelsen universitetssykehus (FOR-2010-12-17-1706); Kap. 3.