Blogger: Bjarne Austad,
stipendiat ved Insitutt for samfunnsmedisin og allmennlege
En norsk studie jeg og kollegaer ved NTNU nylig har publisert gir økt forståelse av hvorfor de etablerte kliniske retningslinjene ikke alltid følges i allmennpraksis. Fastlegene vi intervjuet sa at de ønsket å ha retningslinjer, men ga likevel tungtveiende grunner til ikke å kunne følge en del av dem.
Funnene utfordrer ideen om at kvalitet i pasientbehandlingen er synonymt med å følge retningslinjer for enkelt-sykdommer. Artikkelen, med tittelen: «General Practitioners’ experiences with multiple clinical guidelines: a qualitative study from Norway», er publisert i siste nummer av Quality in Primary Care.
Drukner allmennlegene i retningslinjer? (illustrasjonsfoto: Bjarne Austad).
Kliniske retningslinjer er utviklet for blant annet å gi god kvalitet i helsetjenesten og unngå uønsket variasjon i tjenestetilbudet. I Norge er det Helsedirektoratet som har mandat til å utarbeide nasjonale retningslinjer og veiledere. Kliniske retningslinjer er sentralt også i andre lands helsetjenester, for eksempel NICE guidelines i England. Ifølge Fastlegeforskriften §16 skal fastlegen «drive sin virksomhet i tråd med oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer».
… retningslinjer taes i bruk i begrenset grad blant fastleger og andre, men det er ulike syn på årsakene til dette.
Imidlertid er det godt kjent at retningslinjer taes i bruk i begrenset grad blant fastleger og andre, men det er ulike syn på årsakene til dette. Hensikten med denne studien var å få bedre forståelse av allmennlegers erfaringer med retningslinjer samt hvilke grunner legene mener fremmer og hindrer bruk av retningslinjene. Studien er kvalitativ og materialet er fra fire fokusgruppeintervjuer med totalt 25 fastleger i Sør-Trøndelag.
Studien viste at allmennlegene ønsket retningslinjer, det ble beskrevet som en trygghet. Samtidig hadde de vanskeligheter med å følge dem fordi det var for mange av dem, de var for omfattende og utilgjengelige og de passet i liten grad til den kliniske virkeligheten de stod i. Disse dilemmaene løste legene ved å bruke sitt kliniske skjønn, og de fokuserte mer på pasientenes plager og livskvalitet enn å følge anbefalingene fra de ulike retningslinjene.
… det var for mange av dem, de var for omfattende og utilgjengelige og de passet i liten grad til den kliniske virkeligheten de stod i.
«Det blir jo kunstig for det er jo ikke sånn det er i hverdagen. Hun har alle de sykdommene i hverdagen også, men hun kommer jo ikke med bestilling om at: jeg har disse 5-6 sykdommene, hva skal du gjøre med det? Hun kommer med et symptom. Hun kommer med at nå er jeg mere tungpusten enn jeg var for en uke siden.» (sitat fra en av de intervjuede fastlegene).
Retningslinjer er som oftest utviklet for enkeltsykdommer, mens en stor del av befolkningen er multisyke. Dette kan føre til at mange retningslinjer vil måtte anvendes samtidig og gi mange anbefalinger og råd til pasientene som til dels kan være både omfattende og sprikende. De siste årene har det kommet økende dokumentasjon på at retningslinjer for enkeltsykdommer egner seg dårlig for behandling av multisyke, noe som støttes også av funnene til denne studien. Likevel viste denne studien også at det å følge retningslinjer selv ved enkeltsykdommer kan være vanskelig.
«Gitt en pasient med en retningslinje, eller en lidelse, så følger vi det i liten grad det også. Det viser jo all erfaring, og all forskning. Og det skyldes vel mye at det er urealistisk, det passer ikke med virkeligheten sånn vi ser den i allmennpraksis… Gjort i beste mening, men det stemmer ikke.» (sitat fra en av de intervjuede fastlegene).
Fastlegene i studien så altså ut til å fokusere mer på pasientens plager og livskvalitet enn på å følge anbefalingene fra de ulike retningslinjene. Dette viser at fastlegene ønsker å gi god behandling og ivareta pasientene selv om dette ikke nødvendigvis skjer slik som anbefalingene fra retningslinjene foreslår. Satt på spissen kan man kanskje si at retningslinjenes har fokus på optimal behandling av enkelt-sykdommer, mens fastlegene ser ut til å ha mer fokus på hele pasienten. Med andre ord: kartet ser ikke ut til å passe med terrenget. Dette utfordrer ideen om at kvalitet i pasientbehandlingen er synonymt med å følge retningslinjer for enkelt-sykdommer. Det er også en utfordring for utviklere av fremtidige retningslinjer.
Les hele artikkel i tidsskriftet Quality in Primay Care
Forfattere av studien er Bjarne Austad, Irene Hetlevik, Bente Prytz Mjølstad og Anne Sofie Helvik.