Spør en forsker: Forbehandlingen til høydosebehandling (HMAS) ved myelomatose

Spørsmål:

Dagens behandling av (med eller uten ASCT) baserer seg på en kombinasjon av tre medikamenter (VCD: velcade, cyklofosfamid, dexamethason) i henholdt til Nasjonalt handlingsprogram. I en rapport der Ander Waage står som medforfatter  står det: «The triplet VTD induction therapy was associated with significantly higher CR and ≥ VGPR rates compared to VCD».
Hva er grunnen til at VTD ikke nevnes i det nasjonale handlingsprogrammet? Betyr dette at VTD ikke tilbys i Norge i dag?

 

Svar fra: Anders WaageAnders_Waage
Avdelingssjef, Avdeling for blodsykdommer, St Olavs hospital
Professor,  Institutt for kreftforskning og molekylær medisin, NTNU og KG Jebsensenteret for myelomatoseforskning

Først en kort redegjørelse av høydosebehandling med autolog stamcellestøtte (HMAS). Denne behandlingen gis til pasienter under 65-70 år. Den består av 1) forbehandling (induksjonsbehandling)  med 4 kurer, 2) høsting av stamceller fra pasienten. Disse legges i fryseboksen, 3) høydosebehandling med melfalan og tilbakeføring av stamcellene.

Vi har i flere år brukt en kombinasjon av tre medikamenter (VCD: velcade, cyklofosfamid, dexamethason) som er svært effektivt som induksjonsbehandling. Dette har vært brukt i mange land, blant annet alle de nordiske landene. Det prøves stadig ut nye kombinasjoner og en av dem som har vært i fokus er VTD (velcade, thalidomid, dexamethason), dvs. at cyklofosfamid er byttet ut med thalidomid i forhold til den første kombinasjonen. Som det står i abstraktet som det henvises til, viser sammenligningen at 84 % respondert godt på den første, mens 94 % responderte godt på den andre kombinasjonen. Hvorfor går vi da ikke over til den siste behandlingen ?

Dette var grundig diskutert og vurdert ved siste revisjon av de nasjonale retningslinjene for myelomatosebehandling august 2015. Det er nevnt som et alternativ i de siste retningslinjene, men er rangert etter VCD. Hovedgrunnen er er følgende: 1) flere studier tyder i samme retning, men det er svakheter ved alle studiene som gjør at vi ikke kan stole helt på de. I studien som det henvises til, og som undertegnete også er med på, er det for eksempel gjort en sammenligning mellom to separate studier som i utgangspunktet ikke hadde noe med hverandre å gjøre. Dette  regnes som en usikker sammenligning, noe som også kommer frem i siste setning hvor forfatterne sier at disse funnene må bekreftes i en ny studie før vi kan være sikker på at de er riktige, 2) En slik ny studie med direkte sammenligning mellom VCD og VTD i samme studie er underveis fra en fransk gruppe og resultatene vil foreligge i desember 2015. Hvis denne bekrefter det samme, vil VTD tas inn som en hovedanbefaling i behandlingen, 3) et siste moment er at det viktigste med en behandling er hvor lenge man lever etterpå, og her er det ikke funnet noen forskjell på de to behandlingene. Det som er undersøkt i studiene er hvor mye kreften skrumper etter behandlingen (hvor mye M-komponenten blir redusert), og selv om det er forskjell fører dette ikke til at man lever lenger. Derfor er nok ikke forskjellene på disse behandlingene så store som det kan virke ved første øyekast.