Av Sigurd Evensen, ph.d., overlege og spesialist i geriatri
Farmor slet litt med hukommelsen, men hun klarte seg selv og fant glede i å lese bøker, løse kryssord og være sammen med familie og venner. Lårhalsbruddet endret alt. Dagen etter operasjonen var hun ikke skikkelig våken, plukket på sengetøyet, gråt, var redd og trodde Trond Giske lå i sengen hennes.
Foto: Kim L’Orange Sørenssen
Delirium er enkelt sagt mentale endringer som oppstår på grunn av sykdom. Vanlige årsaker er infeksjoner, hjerteinfarkt, hoftebrudd, kreft, anestesi, operasjoner eller uheldig legemiddelbruk. Delirium kommer gjerne plutselig, er ofte svingende og er i prinsippet helt reversibelt. Delirium er svært vanlig blant gamle pasienter og svært syke pasienter, og kan være svært utfordrende for pårørende og helsepersonell. Pasienter med delirium har betydelig overdødelighet, økt risiko for demens, de ligger lenger i sykehus, pådrar seg oftere komplikasjoner og må oftere skrives ut til sykehjem. Norske tall finnes ikke, men delirium har store økonomiske implikasjoner for helsevesenet og samfunnet.
Høsten 2015 hadde jeg vært stipendiat og forsket på delirium i om lag et halvt år da jeg skrev blogginnlegget “Delirium – et oversett folkehelseproblem.” Jeg skrev da at delirium hos gamle er en svært vanlig og alvorlig tilstand som langt på vei blir neglisjert på alle nivå i helsevesenet. Nå, fire år senere, har jeg disputert og benytter anledningen til å skrive om egne resultater og erfaringer samt det viktigste av kunnskapstilfang om delirium de siste årene.
Delirium skyldes sykdom, og alle som jobber med eldre og syke pasienter må forstå at delirium er et tegn på sykdom, noen ganger det eneste tegnet på sykdom og ikke sjelden tegn på livstruende sykdom. Alle med akutte mentale endringer må derfor vurderes av lege og ofte legges inn på sykehus. Man har ingen spesifikk behandling rettet mot selve deliriet, men forvirringen roer seg gjerne når den utløsende medisinske tilstanden bedres, for eksempel når en pasient med lungebetennelse får antibiotika. Snarlig medisinsk vurdering er altså avgjørende av to grunner – 1) livstruende sykdom avdekkes og behandles, og 2) den medisinske behandlingen er kjernen i håndteringen av selve deliriet.
Ulike typer delirium
Ingen delirier er like. Noen går fort over, andre varer lenge, noen er uskyldige, noen svært alvorlige. Delirium deles gjerne inn i motoriske subtyper fordi noen pasienter utvikler hyperaktivt delirium med motorisk uro og formålsløse bevegelser og andre har hypoaktivt delirium med redusert bevissthet, lite bevegelser og lite spontan tale. Pasienter som har både hyperaktive og hypoaktive symptomer har blandet delirium, mens en liten gruppe har delirium uten motoriske symptomer. Hensikten med mitt doktorgradsprosjekt var å kartlegge risikofaktorer, forekomst og prognose for de ulike subtypene, samt å undersøke reell motorisk aktivitet på tvers av subtypene ved hjelp av akselerometerbaserte bevegelsessensorer.
Hva fant vi?
Ved oppstart i 2015 visste vi at delirium var vanlig blant gamle på sykehus, og vi forventet om lag 40 prosent ettårs dødelighet blant pasientene med delirium. Over halvannet år inkluderte vi 311 pasienter som var innlagt på geriatrisk avdeling på St. Olavs hospital og fulgte disse i ett år. I tråd med internasjonale studier fant vi delirium hos en tredjedel av pasientene, og ettårs dødelighet hos pasienter med delirium viste seg å være 40 prosent – dobbelt så høy som hos de uten delirium! Vi hadde planlagt å kalle inn deltakerne med delirium til kognitiv testing etter fire måneder. Vi ble overrasket over at så mange som 30 prosent var døde allerede etter fire måneder, og blant de gjenlevende var halvparten så svekket at de ikke var i stand til å møte til kognitiv testing. Bare en av tre med delirium var dermed i stand til å gjennomføre testingen, noe som medførte at materialet ikke lot seg analysere slik vi hadde planlagt.
Vi ønsket å undersøke om miljøfaktorer i sykehusets behandlingskjede kunne bidra til å utløse delirium. Vi fant at radiologiske undersøkelser og tilsyn av andre spesialister på kvelds- og nattestid var assosiert med utvikling av delirium, men vi fant ingen sammenheng mellom overflyttinger mellom avdelinger, lang ventetid i akuttmottaket og å bli innlagt på nattestid og utvikling av delirium. Det var heller ingen sammenheng mellom noen av disse miljøfaktorene og utvikling av noen motorisk subtype. Vi kan ikke fastslå at undersøkelser på nattestid var den egentlige årsaken til utviklingen av delirium, men funnet er i tråd med andre studier som har funnet at rombytter, lang ventetid i akuttmottak og mangel på briller og høreapparater kan bidra til delirium hos gamle i sykehus [1]. Funnet passer også med en metaanalyse som finner at tiltak som fysisk aktivisering, klokker og kalendre på veggene, søvnhygiene og fokus på ernæring og drikke reduserer forekomsten av delirium med om lag 40 prosent [2].
Mange helsearbeidere har brukt mye tid og krefter på å passe på pasienter med hyperaktivt delirium som traver opp og ned i korridorene, river ut dren og vil ut av senga selv om de ikke kan gå, og en skulle tro at det er store forskjeller i aktivitetsnivå mellom pasienter med hyperaktivt og hypoaktivt delirium. Overraskende nok fant vi ingen signifikante forskjeller mellom gruppene med hyperaktivt og hypoaktivt delirium for tid i oppreist stilling eller antall forflytninger mellom sittende og stående stilling. Vi fant derimot at de med delirium uten motoriske symptomer hadde høyest aktivitetsnivå. Videre hadde pasientene med hyperaktivt delirium lavere aktivitetsnivå enn pasienter uten delirium som vi har kartlagt tidligere [3]. Dette gjør at vi må tenke nytt om aktivitet og delirium hos gamle – det ser ut som delirium innebærer lavere, ikke høyere aktivitetsnivå. Pasienter som ikke kommer seg opp av senga ser med andre ord ut til å være en større utfordring enn de som traver opp og ned i gangene.
I følge litteraturen er hypoaktivt delirium vanligst og har dårligst prognose. Vi fant at hyperaktivt, hypoaktivt og blandet delirium var omtrent like vanlig og at et mindretall hadde delirium uten motoriske symptomer. Vi fant ingen forskjell i ettårs overlevelse, lengde på sykehusopphold eller behov for sykehjem mellom subtypene [4]. Dette kan skyldes at materialet vårt var for lite til å finne slike forskjeller, men det finnes en alternativ, lovende forklaring. Tidligere studier har vist at både hoftebruddpasienter og geriatriske pasienter ved geriatrisk avdeling på St. Olavs hospital er mer fysisk aktive enn tilsvarende pasienter i sammenliknbare avdelinger. Det har alltid vært en tydelig vektlegging av mobilisering, bevegelse og fysioterapi i avdelingen, både i daglig drift og i forskning. Tidlig, hyppig mobilisering av gamle pasienter «sitter i veggene,» og en kan tenke seg at pasientene med hypoaktivt delirium har hatt særlig glede av dette ved at de blir så godt mobilisert at de unngår de farligste komplikasjonene til sengeleie – slik som lungebetennelse, urinveisinfeksjon, blodpropp i bena og liggesår. Nettopp disse komplikasjonene kan være årsaken til at det generelt går dårlig med pasienter med hypoakvitvt delirium, og kanskje delirium generelt. Det er med andre ord mye som tyder på at mobilisering, altså å få pasienten ut av senga og opp på beina, er helt avgjørende både for å forebygge delirium og å bedre utfallet ved etablert delirium. Bedre bemanning, flere fysioterapeuter, flere geriatriske fagsykepleiere og sykehusavdelinger tilrettelagt for fysisk aktivitet kan altså forebygge delirium og forkorte varigheten av delirium, noe som vil resultere i færre sykehuskomplikasjoner, mindre behov for utskrivelse til sykehjem og færre tilfeller av demens. Den potensielle nytten for både pasienter, helsevesen og samfunn kan være formidabel.
Medikamenter og delirium
Medikamenter blir hyppig gitt til pasienter med delirium – både benzodiazepiner som Sobril og Dormicum og antipsykotika som Haldol, Risperdal og Zyprexa. Mye tyder på at slike medikamenter heller gjør vondt verre. Det lille som er av god forskning tyder på at benzodiazepiner heller gir delirium enn hjelper mot delirium. I 2016 ble det publisert en metanalyse som ikke fant gunstige effekter av antipsykotika gitt mot delirium. Siden da har en randomisert kontrollert studie fra lindrende enheter i Australia vist at antipsykotika er dårligere enn placebo til å lindre plagsomme symptomer ved delirium [5], og tre randomiserte kontrollerte studier har vist at antipsykotika ikke forebygger delirium. Det har sett ut som anestesimiddelet Dexdor gir mindre tendens til delirium enn tradisjonelle anestesimidler, men en fersk studie tyder på at Dexdor er mindre effektivt og gir flere bivirkninger enn tidligere antatt.
Delirium – konsekvenser og muligheter
Man har lenge hatt mistanke om at delirium kan gi varige negative effekter på kognisjon, og i 2017 kom en stor studie som konkluderte med at delirium øker risikoen for demens og forverrer eksisterende demens [6]. Da demens er en av våre store folkesykdommer understreker dette hvor viktig det er å forebygge delirium og håndtere delirium på en god måte. Min avhandling, og flere andre studier, peker på at uheldige miljøfaktorer i sykehusene kan bidra til utvikling av delirium. Det kan se ut som at mobilisering og fysisk aktivitet under sykehusoppholdet kan bedre prognosen ved delirium. En studie som undersøker om bedre mobilisering av eldre pasienter kan forhindre delirium og bedre prognosen ved delirium roper på å bli gjennomført. Alt tyder på at vi i ostehøvelkuttenes tidsalder må vokte oss vel for å ende opp med sykehusfasiliteter uegnet for eldre pasienter, for få pleiere og fysioterapeuter og for dårlig organisert eldreomsorg. Jeg avslutter derfor med å si som i 2015 – vi må ikke spare oss til fant!
Hvordan gikk det så med farmor? Det tok lang tid før deliriet dempet seg, og hun ble liggende over to uker på sykehus. Hun kom seg etter hvert på beina, men måtte skrives ut til korttidsopphold på sykehjem. Hun ble omsider skrevet hjem, men ett halvt år etter bruddet er hun preget av demens og trenger mye hjelp. Lesning og kryssord er det slutt på.
Litteratur
- Evensen S, Saltvedt I, Lydersen S, Wyller TB, Taraldsen K, Sletvold O: Environmental factors and risk of delirium in geriatric patients: an observational study. BMC Geriatr 2018, 18(1):282.
- Hshieh TT, Yue J, Oh E, Puelle M, Dowal S, Travison T, Inouye SK: Effectiveness of multicomponent nonpharmacological delirium interventions: a meta-analysis. JAMA Intern Med 2015, 175(4):512-520.
- Evensen S, Bourke AK, Lydersen S, Sletvold O, Saltvedt I, Wyller TB, Taraldsen K: Motor activity across delirium motor subtypes in geriatric patients assessed using body-worn sensors: a Norwegian cross-sectional study. BMJ Open 2019, 9(2):e026401.
- Evensen S, Saltvedt I, Lydersen S, Wyller TB, Taraldsen K, Sletvold O: Delirium motor subtypes and prognosis in hospitalized geriatric patients – A prospective observational study. J Psychosom Res 2019, 122:24-28.
- Agar MR, Lawlor PG, Quinn S, Draper B, Caplan GA, Rowett D, Sanderson C, Hardy J, Le B, Eckermann S et al: Efficacy of Oral Risperidone, Haloperidol, or Placebo for Symptoms of Delirium Among Patients in Palliative Care A Randomized Clinical Trial. Jama Internal Medicine 2017, 177(1):34-42.
- Davis DH, Muniz-Terrera G, Keage HA, Stephan BC, Fleming J, Ince PG, Matthews FE, Cunningham C, Ely EW, MacLullich AM et al: Association of Delirium With Cognitive Decline in Late Life: A Neuropathologic Study of 3 Population-Based Cohort Studies. JAMA Psychiatry 2017, 74(3):244-251.