Når man har smerter kan det føles naturlig og fornuftig å unngå bevegelser man frykter forverrer smertene. Dette kan imidlertid være uheldig hvis man gjør det over tid. Leger og fysioterapeuter prøver derfor å avdekke om en slik bevegelsesfrykt er tilstede. Men fungerer verktøyene de bruker?

Rygg- og nakkeplager er svært vanlig i befolkningen. Så vanlig at hele 1,2 millioner rammes hvert år. Årsakene antas å være sammensatte, og samspill mellom biologiske, psykiske og sosiale faktorer er trolig av betydning. Bevegelsesfrykt (fear-avoidance) er etablert som en av de viktigste risikofaktorene for langvarig nedsatt funksjon ved ryggsmerter.

Spørreskjemaet Fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) er utviklet for å si noe om graden av slik bevegelsesfrykt. Personer som skårer høyt på spørreskjemaet har vist seg å ha et lengere sykefraværsforløp enn de som skårer lavt.

Dette spørreskjemaet er mye brukt av både leger og fysioterapeuter som jobber med muskelskjelettplager. Men måler dette spørreskjemaet virkelig bevegelsesfrykt? Dette spørsmålet er nettopp undersøkt i en ny studie fra NTNU og UiO.

Måler FABQ-spørreskjemaet det vi tror?

Når man utvikler nye spørreskjema så er det mange sider av spørreskjemaet som må undersøkes, blant annet om det måler det det faktisk skal måle og om det kan fange opp endringer. Bevegelsesfrykt er det vi kaller et konstrukt. Det betyr at det er et fenomen som er konstruert av forskere, noe som betyr at det ikke finnes en klar fasit på hvordan det måles. Det man imidlertid kan være enige om er at spørsmålene som settes sammen til et spørreskjema må måle det samme fenomenet.

I denne undersøkelsen brukte vi FABQ spørreskjema som 722 deltakere i arbeidsrettet rehabilitering hadde fylt ut. Ved hjelp av statistiske analyser (Rasch analyse) så testet vi om FABQ spørreskjemaet målte ett fenomen. I Rasch analysen vurderes om spørsmålene henger nært nok sammen med hverandre uten å spørre om det samme, og om skåringene fra flere spørsmål kan summeres på en meningsfull skala.

Vi fant at for FABQ så stemmer ikke Rasch analysen. Det betyr at spørreskjemaet ikke er et godt mål for bevegelsesfrykt, og at leger og fysioterapeuter bør bruke andre metoder for å finne ut om pasienten har bevegelsesfrykt.

Hva med betydningen for tilbakeføring til jobb?

Tidligere forskning har som nevnt vist at FABQ spørreskjemaet er godt til å si noe om hvor hurtig folk kommer tilbake i jobb. Hvordan kan dette forklares hvis skjemaet ikke måler bevegelsesfrykt?

Hvis man ser på de enkelte spørsmålene i spørreskjemaet så ser man at et av utsagnene man blir bedt om å ta stilling til handler om forventninger («Jeg tror ikke jeg vil være tilbake på det vanlige arbeidet mitt innen tre måneder»). Forventninger er noe man vet er av stor betydning for hvordan utfallet blir. Vi undersøkte derfor også hvor gode de enkelte spørsmålene i FABQ var til å si noe om fremtidig sykefravær. Dette gjorde vi ved å hente ut informasjon om deltakernes sykefravær de 12 første månedene etter de deltok på rehabilitering. Vi fant at forventningsspørsmålet faktisk var bedre enn de andre spørsmålene, og faktisk bedre enn hele spørreskjemaet til sammen, når det gjaldt å forutsi lengden på sykefraværet hos deltakerne.

Det enkle er altså ofte det beste.

Hva betyr disse resultatene?

Våre resultater viser at FABQ spørreskjemaet ikke er et godt mål på bevegelsesfrykt og derfor ikke bør brukes til å måle dette. Ønsker man å si noe om hvor lenge en pasient blir sykmeldt så bør man heller spørre hva personen selv tror. Det enkle er altså ofte det beste.

Ønsker du flere forskningsoppdateringer på dette feltet- følg Lene (@LAasdahl) og Sigmund (@SigmundGismerv1) på Twitter.

Dette er et sammendrag av artikkelen The Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)
Does it really measure fear beliefs? som nylig ble publisert i tidsskriftet Spine.

Ørnulf Paulsen er ph.d.-kandidat ved Palliative Care Research Centre ved NTNU og overlege ved Sykehuset Telemark.

Legemiddelet kortison har ikke den smertelindrende effekten for kreftpasienter som behandlerne hittil har gått ut i fra.

Det har vi funnet i en ny forskningsstudie som nylig er publisert i det anerkjente fagtidsskriftet Journal of Clinical Oncology.

Placebo hadde samme effekt

Kortison er et medikament som er hyppig brukt hos de sykeste kreftpasientene, blant annet mot smerter. Imidlertid er ikke den smertelindrende effekten hittil dokumentert ved forskningsstudier. Studien vi gjennomførte viste at legemiddelet ikke hadde smertelindrende effekt for kreftpasientene som deltok i studien vår.

Pasientene hadde grunnleggende smertebehandling med paracetamol og morfin. I studien fikk pasientene kortison (Medrol®, metylprednisolon) eller placebo i tillegg. Etter en ukes behandling hadde ikke kortisongruppen bedre smertelindring enn kontrollgruppen.

Kortison har bivirkninger

Kortison er et naturlig hormon som produseres i binyrebarken. Syntetisk kortison er en medikamentgruppe som ofte kalles steroider eller kortikosteroider. Legemiddelet demper kroppens immunreaksjoner og virker betennelsesdempende. Det brukes ved mange sykdommer, for eksempel reumatiske lidelser, astma og ulcerøs colitt og Crohns sykdom.

Behandling med kortison har bivirkninger. Sukkersyke, hudforandringer, hevelse i kroppen, psykiske forandringer med uro og muskelsvekkelse er eksempler på bivirkninger som kan komme etter lengre tids bruk eller høye doser. Langtkomne kreftpasienter har mange symptomer, og dette gjør det ekstra viktig å vite at behandlingen som brukes har effekt og ikke bivirkninger ved de tilstandene man skal behandle. Kortison har vært brukt i kreftomsorgen i mange tiår. Preparatene har en bred virkning på mange symptomer og kan gi bedre livskvalitet. Dette kan være en av årsakene til at det er så mye brukt.

Ved Sykehuset Telemark brukes ikke kortison lenger som generell smertelindring for kreftpasienter. Foto: Sykehuset Telemark HF

Praksis ved sykehusene bør endres

Smerte er det symptomet flest kreftpasienter opplever. Studien vår viser imidlertid at det ikke er grunnlag for å bruke kortison som et generelt smertelindrende medikament. Dette betyr at praksis ved sykehusene nå bør endres som følge av forskningsresultatene. Samtidig indikerer studien at pasienter får mindre slapphet og bedre matlyst når de får kortisol. Både slapphet og manglende matlyst er plagsomme symptomer hos alvorlig syke kreftpasienter.

Ved Sykehuset Telemark, hvor jeg arbeider som overlege i palliasjon, har vi nå endret praksisen vår slik at kortison ikke brukes som generell smertelindring, men mer kontrollert, målrettet og kortvarig der vi vet det har en tilsiktet effekt.

Tidligere har kortison vært anbefalt brukt ved kreftsmerter i følge flere retningslinjer. Den europeiske palliative organisasjonen, European Association for Palliative Care, EAPC, arbeider nå med å revidere de europeiske retningslinjene for smertebehandling. Etter min vurdering vil nå anbefalingene for bruk av kortison som smertelindrende ved kreftsmerter endres som følge av blant annet resultatene fra vår studie.

Verdien av studien og funnene vil gi en bedre hverdag for de pasientene som ikke blir friske fra sin kreftsykdom.

En nettversjon av artikkelen i Journal of Clinical Oncology kan leses her:
Efficacy of Methylprednisolone on Pain, Fatigue, and Appetite Loss in Patients With Advanced Cancer Using Opioids: A Randomized, Placebo-Controlled, Double-Blind Trial

—
Studien er gjennomført ved forskningsgruppen ved European Palliative Care Research Centre ved NTNU og ble koordinert av Sykehuset Telemark i Skien. I tillegg bidro Seksjon lindrende behandling ved St.Olavs Hospital i Trondheim og kreftsentrene ved Haraldsplass Diakonale Sykehus i Bergen, Sørlandet sykehus i Kristiansand og Oslo universitetssykehus, Ullevål til å gjennomføre studien.

Studien er også omtalt på på nrk.no

– Dette er interessant, og sannsynligvis er det her en blanding av miljø og genetiske årsaker, sier PhD kandidat Gry Børmark Hoftun.

– Når vi så på ungdom med skilte foreldre, så vi en sterkere sammenheng mellom smerte hos ungdom og smerte hos den av foreldrene de bodde sammen med. For eksempel blant ungdom som bodde hos mor var det en sterk sammenheng mellom smerte hos mor og smerte hos ungdommen, men ingen klar sammenheng med smerte hos far.

Det siste funnet peker i retning av at miljø har stor betydning. Det vil si at foreldrene kan fungere som rollemodeller for sine barn, altså lært smerteadferd.

– Disse funnene er nyttige å ta med seg når man skal undersøke eller behandle barn med kronisk uspesifikk smerte. Det er viktig å gjøre foreldrene klar over denne sammenhengen og at barn tar etter sine foreldre i reaksjonsmønster. Med andre ord, det er viktig og ikke ha for mye fokus hverken på egen eller barnets smerte. Man bør heller fremme bruk av avledningsteknikker, sier Hoftun.

Nær halvparten har kroniske smerter

Nær halvparten (44 %) av de 7373 ungdommene som svarte på spørsmålene om smerte i Ung-HUNT 3, oppga at de har uspesifikke kroniske smerter – dvs. at de har kroniske smerter som man ikke kan finne noen medisinsk årsak til.
De fleste av disse oppga at de har smerter på mer enn ett sted, og 80 % av de med smerter sier det påvirker fritidsaktiviteter og dagliglivet.

Dette er viktig kunnskap, ikke minst for å berolige bekymrede foreldre som tror at barn med kronisk smerte har en alvorlig sykdom. Oftest er dette ikke tilfelle, det er tvert i mot vanlig at barn og ungdom plages med smerte og dette skyldes som regel andre faktorer enn alvorlig sykdom.

Jenter mer plaget enn gutter

Det er også mange flere jenter enn gutter som oppgir kroniske smerter. Hele 54 % av jentene oppgir smerter, mens blant guttene er det kun en tredjedel. Men er det virkelig slik at jenter har mer vondt enn gutter?

– Jentene oppgir i alle fall mer smerte. Bakgrunnen for dette er uviss, men det kan ha litt å gjøre med kjønnsroller der gutter skal være ‘tøffe’ og håndtere smerte, mens jenter snakker mer om smerte og deler mer med venner. Også kjønnshormoner kan ha betydning, da flere studier har vist at forskjellen mellom gutter og jenter oppstår når de kommer i tenårene. Det er også vist at kjønnshormoner påvirker smertebanene forskjellig, forklarer Hoftun.

– Samtidig er både angst og depresjon hyppigere hos jenter, og dette er tilstander som igjen er forbundet med kronisk smerte.

Mulige årsaker?

Forskerne så også på andre faktorer forbundet med kronisk smerte.
– Det som viser størst sammenheng med ungdomssmerte er symptomer på angst og depresjon, sier Hoftun.

Hun advarer om at denne studien ikke kan si om angst og depresjon er årsak til kronisk smerte eller om det er smerte over tid som gir angst og depresjon, men sier at det finnes en del andre studier som støtter den første teorien.

– Vi så også at overvekt, røyking og alkohol er sterkt assosiert med smerte, sier hun. Dette er kunnskap som kan være nyttig å ta med i møter med ungdom som blir henvist med uspesifikke kroniske smerter. Samtidig som man spør ungdommen om røyk og alkohol, kan man gjøre dem klar over denne sammenhengen. Dette kan være et utgangspunkt for å behandle smerte og for å fremme en sunn livsstil.

I tillegg må man fokusere på psykisk helse, og tilby hjelp dersom man mistenker at ungdommen lider av angst eller depresjon eller har andre psykiske problemer.

Går det over?

Det hadde vært interessant å følge opp ungdommen fra HUNT 3 for å se hvor mange som fortsatt rapporterer kronisk smerte som voksne, og videre se på hva som karakteriserte disse i ungdomstiden, konkluderer Hoftun.

Disputas

Gry Børmark Hoftun disputerer over avhandlingen Chronic Non-Specific Pain in Adolescence Prevalence, Disability, and Associated Factors – Young-HUNT and HUNT 3, 2006-2008, fredag 30. november kl. 12.15 I MTA, NTNU.

Prøveforelesningen Forholdet mellom smerterapportering og rapportering av andre subjektive symptomer, og mulige forklaringer på medisinsk uforklart multisymptomatologi, gis kl.10.15 samme sted.

Relaterte publikasjoner

• Chronic idiopathic pain in adolescence–high prevalence and disability: the young HUNT Study 2008. Hoftun GB et al.
• Factors associated with adolescent chronic non-specific pain, chronic multisite pain, and chronic pain with high disability: the Young-HUNT Study 2008. Hoftun GB et al.
• Association of Parental Chronic Pain With Chronic Pain in the Adolescent and Young Adult Family Linkage Data From the HUNT Study (lenke foreløpig utilgjengelig)