Foto: Karl Jørgen Marthinsen/NTNU

av Randi Johansen Reidunsdatter

Seksuelle problemer er av de hyppigste og mest langvarige seneffekter etter brystkreftbehandling. Fysiske plager, som for eksempel tørre slimhinner og smerter ved samleie, og emosjonelle forandringer relatert til sykdom og behandling kan påvirke den seksuelle helsa.

Til tross for at dette er noe som rammer mange snakker vi lite om slike problemer. Seksuell helse tas sjelden opp som et ledd i den rutinemessige oppfølgingen av brystkreftpasienter. Også pasientene kvier seg for å ta opp temaet når de er til kontroller på sykehus eller hos fastlege.

Seksuell helse tas sjelden opp som et ledd i den rutinemessige oppfølgingen av brystkreftpasienter.

Når menn rammes av prostatakreft gis det rutinemessig informasjon om behandlingens påvirkning av seksualiteten. Denne praksisen er dessverre ikke like vanlig når kvinner rammes av brystkreft.

Artikkelen fortsetter under bildet.

Forskergruppen: Marianne N Kvande, Tone Frost Bathen, Vigdis Moen, Randi Reidunsdatter, Harriet Børset, Steinar Lundgren, Guro F Giskeødegård, Guro Aune.
Sunil X Raj, Jarle Karlsen, Monica J Engstrøm, Øyvind Salvesen og brukerrepresentantene Marthe Jystad og Tove Aae var ikke til stede da bildet ble tatt. Foto: Karl Jørgen Marthinsen/NTNU

Jeg er førsteamanuensis på Institutt for sirkulasjon og bildediagnostikk ved NTNU og forsker på seneffekter og helserelatert livskvalitet etter kreft. Jeg tror at mangel på kunnskap er en viktig årsak til at vi snakker lite om seksuell helse med brystkreftpasienter. Vi har nylig fått tildelt forskningsmidler fra Rosa Sløyfe- aksjonen til et forskningsprosjekt som skal undersøke seksuell helse hos brystkreftpasienter.

Vi mener at mer kunnskap om dette kan bidra både til økt fysisk og mentalt velvære til mange brystkreftoverlevere. Vi håper også at denne kunnskapen på sikt kan gi en bedre helsetjeneste, der seksuell helse er et sentralt tema i oppfølgingen av pasientene.

Vi retter en stor takk til Rosa Sløyfe som setter oss i stand til å utføre dette viktige arbeidet.

Hvorfor er det viktig å lytte til pasientene?

Jeg har lang bakgrunn fra helsevesenet der jeg har jobbet som både radiograf og stråleterapeut. Jeg er veldig opptatt av pasientenes stemme vedrørende alt fra tilfredshet med behandling, oppfølging, symptomer, funksjonsstatus og livskvalitet.

Pasientens egne vurderinger har i de senere årene blitt mer vektlagt når vi skal vurdere seneffekter av behandling. Tradisjonelt har det vært leger og sykepleiere som dokumenterer hvilke plager og symptomer pasientene har. I dag er det mer kjent at helsepersonell ofte undervurderer pasientenes plager. Det er også kjent at helsepersonell vurderer pasientenes plager ulikt.

Vi ser heldigvis at pasientenes vurderinger blir mer inkludert i registrering av seneffekter etter behandling. Jeg håper dette også etterhvert vil gjelde pasientenes opplevelser av seksuell helse.

Seksuell helse etter brystkreft

Seksuell helse kan defineres som en tilstand av fysisk, emosjonelt, mentalt og sosialt velvære relatert til seksualitet, mens seksualitet handler om en persons holdninger til intim atferd. God seksuell helse er viktig for den totale livskvaliteten.
Når en kvinne rammes av brystkreft kan både de fysiske og emosjonelle forandringene relatert til både sykdommen og behandlingen påvirke seksualiteten og hennes seksuelle helse.

Mange brystkreftoverlevere opplever et endret og negativt kroppsbilde etter å ha fjernet et bryst, eller på grunn av arr, hudforandringer og lignende. Mange sier at de ikke lenger føler seg like tiltrekkende som kvinne. I tillegg til det kirurgiske inngrepet vil mange pasienter få tilleggsbehandlinger som cellegift, strålebehandling og anti-hormonbehandling.
Disse behandlingene kan gi seneffekter som trøtthet (fatigue), hudforandringer, smerter av ulik slag, og anti-hormonbehandlingen fører ofte med seg såre og tørre slimhinner og hetetokter. Slike plager kan igjen påvirke både livskvalitet og seksuell helse.

Mangelfull forskning på området

Forskning på seksuell helse hos brystkreftoverlevere er mangelfull, og de få studiene som finnes dokumenterer at det er mange som har problemer. En studie fra Nederland viser at cirka 50% av kvinnene rapporterer seksuelle problemer etter brystkreftbehandling. En stor australsk studie viser til at hele 70% av brystkreftpasientene ønsket mer informasjon og hjelp angående seksualitet, mens bare 40% hadde fått informasjon angående dette temaet.
Innenfor skandinaviske land er forskningen på kvinners seksuelle helse etter brystkreftbehandling omtrent fraværende.

Hvordan skal vi finne mer ut om dette?

Forskningsprosjektet består av tre hoveddeler:

• Vi skal først kartlegge den seksuelle helsen og faktorer som påvirker denne til 550 brystkreftoverlevere som vi har fulgt i opptil 10 år etter behandling.
  Når vi skal måle subjektive forhold som helse, symptomer og seksuell funksjon er det viktig å bruke standardiserte og valdiderte spørreskjemaer for akkurat denne pasientgruppen. Vi har brukt skjemaer som inkluderer spørsmål om blant annet seksuell funksjon, seksuell nytelse og kroppsbilde, i tillegg til spørsmål om andre forhold som kan påvirke seksualiteten slik som trøtthet og smerter.
  Forskningen på dette vil kunne gi svar på hvordan den seksuelle helsa påvirkes av type behandling som er gitt, hvordan andre plager kvinnene måtte ha påvirker seksualiteten og hvordan psykologiske og personlige karakteristikker spiller inn.
• I den neste delen av prosjektet skal vi utvikle såkalte «referansedata». For å kunne vurdere den seksuelle helsetilstanden hos brystkreftoverlevere er det nødvendig at vi kjenner til hvordan det står til med de som aldri har hatt kreft, og som er i samme alder og livsfase. For å finne ut mer om dette må vi stille de samme spørsmålene som brukes til kreftpasientene til et representativt utvalg av den norske befolkningen. Dette gjelder både spørsmål om seksuallivet i tillegg til spørsmål om forhold som kan påvirke den seksuelle helsa.
  Slike referansedata er viktig å utvikle, men utfordrende å skaffe da vi er avhengige av en god svarprosent for å få god nok kvalitet på resultatene.
• I den tredje delen av prosjektet skal vi gjennomføre en intervjustudie blant ferdigbehandlede kreftpasienter og deres eventuelle partnere. Vårt mål med denne studien er å undersøke hvilke informasjonsbehov og utfordringer pasienter og eventuelle partnere opplever i forhold til seksualitet, samt hvilke barrierer som hindrer dem i å ta opp dette i møte med helsevesenet. Rekrutering av deltakere skal skje ved toårskontroller på kreftavdeling og brystkirurgisk avdeling samt fra gynekologer og fastleger.
  I tillegg skal vi intervjue helsepersonell på respektive avdelinger for å undersøke hvordan dagens helsetjeneste kan møte pasientenes behov for hjelp på dette området.

Også du kan bidra!

Jeg og mine forskerkollegaer ser fram til å gå i gang med dette viktige arbeidet. Vi er særlig spente undersøkelsen av seksuell helse fra befolkningen generelt. Slike data er fra en ikke-syk del av befolkningen er vesentlige for at vi skal kunne vurdere helse og livskvalitet i mange ulike kreftpopulasjoner. For å få gode og pålitelige data er vi avhengige av en god svarprosent.
Vi oppfordrer derfor til en nasjonal dugnad for å få til dette. Er du en av dem som mottar et spørreskjema i posten fra dette prosjektet, håper vi at du tar deg tid til å fylle det ut og returnere til oss. Dine svar betyr mye for å kunne gi bedre oppfølging og fremme helse og livskvalitet hos dem som rammes av kreft.

Overlevelsen for brystkreft er høy. Men mange av kreftoverleverne plages med senskader som går kraftig utover deres livskvalitet. Derfor studerer vi i Breast Cancer Subtypes en gruppe kvinner vi kaller Superoverlevere, fordi de overlevde brystkreft på en tid før dagens behandlingsmuligheter. Hvis man kan identifisere hva det er som kjennetegner en Superoverlever, kan det være at man har funnet en pasientgruppe som ikke trenger all behandlingen de får i dag.

Årets Rosa Sløyfe-aksjon setter fokus på nettopp senskader: «Kreftfri, men ikke frisk. Én av tre kvinner som overlever brystkreft får senskader av behandlingen.» Det er viktig at Rosa Sløyfe-aksjonen belyser senskader, som påvirker livskvaliteten til så mange mennesker. Én av 12 norske kvinner vil få brystkreft før de blir 75 år gamle. Det tilsvarer 1784 av setene på Lerkendal Stadion.

Heldigvis har brystkreftpasienter som gruppe høy overlevelse. Hele 89.7% lever 5 år etter at de fikk stilt diagnosen. Men mange av dem må gjennom omfattende behandling, ofte en kombinasjon av flere behandlingstyper. Brystkreft behandles med kirurgi, strålebehandling, kjemoterapi, hormon- og og antistoffbehandling. Hele 90 % blir anbefalt hormonbehandling og/eller kjemoterapi i tillegg til operasjon. Bivirkningene av brystkreftbehandling er blant annet benskjørhet, blodpropp, hetetokter, hårtap, hjerte-kar-sykdommer og nevropati (prikking og redusert følelse i hender og føtter).

 For brystkreft er ikke bare én sykdom. Brystkreft er mange, svært ulike sykdommer som har ulik biologi og ulik overlevelse.

Nå er det økende fokus på individualisert behandling. Det innebærer at man skreddersyr behandlingsopplegget til den enkelte pasient, slik at hun får den behandlingen og oppfølgingen som er best for sin brystkreftsykdom. For brystkreft er ikke bare én sykdom. Brystkreft er mange, svært ulike sykdommer som har ulik biologi og ulik overlevelse.

Pasienter som har sykdom med dårlig prognose skal få omfattende behandling. Men hva med de som har en lite aggressiv brystkreftform der prognosen er svært god? Hvor mye behandling trenger egentlig de? For menn med prostatakreft finnes det noen undergrupper med så god overlevelse og så lav sannsynlighet for spredning, at man velger å avstå fra behandling og heller følge pasienten nøye opp. Kan det være at noe liknende finnes i brystkreft, der det er nok å ta bort svulsten?

Superoverlevere – Hva er det som skiller dem fra resten?

I forskningsgruppen Breast Cancer Subtypes ved NTNU studerer vi vevsprøver fra nær 2000 trønderske kvinner som ble født mellom 1886 og 1977. Omtrent 900 av disse fikk brystkreftdiagnosen før man hadde alle behandlingsmåtene vi har i dag. Selv om de fleste kun ble behandlet med kirurgi, var det flere kvinner som levde lenge etter diagnosen, og som døde av andre årsaker enn brystkreft. Dette kan tyde på at de ikke hadde behov for mer enn den begrensede behandlingen de fikk. Disse kvinnene kan vi kalle for Superoverlevere. Ett av våre mål er å identifisere dem. Hva er det som skiller dem fra resten?

Vi leter etter svaret ved å studere selve kreftsvulsten. Gjennom å undersøke proteiner og gener i svulsten, kan man lære mer om kvinnens prognose og hvilken type behandling hun vil ha effekt av. Vår forskningsgruppe har delt kreftsvulstene inn i 6 undergrupper (subtyper) som har ulik biologi og ulik overlevelse. Nå vil vi finne ut hvilke proteiner eller gener i kreftsvulsten som kan brukes til å bestemme kvinnens prognose innad i hver subtype. Vi kaller det å lete etter prognostiske markører i subtypene.

Fra Engstrøm et al. A: Klassifiseringsalgoritme for inndeling av kreftsvulster i subtyper. Østrogenreseptor (ER), progesteronreseptor (PR), human epidermal growth factor receptor 2 (HER2), cytokeratin (CK5), epidermal growth factor receptor (EGFR). B: Overlevelseskurver for brystkreftsspesifikk overlevelse, inndelt etter subtype. Best overlevelse i Luminal A og dårligst i HER2 type.

Uten blodtilførsel kan ikke kreftsvulster bli større enn 1-3mm³. Derfor stimulerer kreftceller nærliggende blodkar til å vokse inn i svulsten, slik at den kan bli større og spre seg i kroppen. Min oppgave er å studere mengden blodkar i svulsten. For å finne ut mer om de enkelte subtypenes biologi, og for å finne ut om antall blodkar kan ha prognostisk verdi, talte jeg blodkar i brystkreftsvulster.

Sammen med min forskningsgruppe, sammenliknet jeg blodkar i subtypen med best prognose, Luminal A, med en subtype med dårligere prognose kalt Basal Fenotype (BF). For å kunne se blodkarene, brukte vi immunhistokjemi, en metode som synliggjør spesifikke proteiner i kreftsvulsten. Deretter brukte jeg mikroskop for å telle antall blodkar totalt, og antall blodkar som var i vekst. I Luminal A hadde pasienter med få blodkar i svulsten bedre overlevelse enn de som hadde mange. I BF hadde ikke antall blodkar noe å si for prognosen.

Dette støtter hypotesen om at det er ulike prognostiske markører i hver subtype. For å få bekreftet at mengden blodkar er en prognostisk markør i Luminal A, må et større antall svulster undersøkes. Men hvis det bekreftes, kan det være at antall blodkar i Luminal A-svulster kan bidra med informasjon slik at vi kan identifisere Superoverleverne.

Foto: AM Bofin og MR Kraby. A: Vevsbit fra en kreftsvulst farget med hematoksylin, eosin og safran. B: Vevsbit farget med immunhistokjemi slik at cellene i blodkar farges brune og celler som deler seg farges blå.

Breast Cancer Subtypes-prosjektet er gjort mulig ved finansiell støtte fra Kreftforeningen, Norges forskningsråd, Helse Midt-Norge, Kreftfondet ved St. Olavs hospital og Rakel og Otto Kr. Bruuns legat.

Blogger: Tonje Husby Haukaas, Senioringeniør
MR Cancer-gruppen ved Institutt for Sirkulasjon og Bildediagnostikk

Hvilken dag passer vel ikke bedre til å skrive sitt første blogginnlegg? Også et skikkelig «rosa» ett! 1. oktober markerer starten på Rosa sløyfe-aksjonen – en brystkreftaksjon som har som hensikt å spre kunnskap, vise solidaritet for brystkreftrammede og samle inn midler til forskningsprosjekter. Aksjonen øker stadig i omfang både i Norge og internasjonalt.

I de kommende dagene og ukene vil gatene fylles av rosa accessoirers, sløyfer og ballonger og det arrangeres flere rosa-aktiviteter landet over. Med dette blogginnlegget håper jeg å kunne lære dere noe nytt om brystkreft. Samtidig vil jeg også vise hva forskningsmidler kan brukes til.

Brystkreft påvirker mange liv, ikke bare den som får diagnosen. Det er den kreftformen i Norge som rammer flest kvinner og bare i dag vil omtrent åtte kvinner diagnostiseres med brystkreft. Heldigvis gjør tidlig oppdagelse og forbedret behandling at hele 90 % av kvinnene er i live fem år etter å ha fått diagnosen. Men ingen kreftsvulster er helt like og dette gjør det vanskelig å forutsi hvem som havner i 10 % gruppen som responderer dårlig på dagens behandling og har kort overlevelse. Og selv med god respons på behandling kan pasienten oppleve senplager og dårligere livskvalitet som følge av dette.

Vi ønsker å forbedre dette.

For å kunne gi målrettet og optimal behandling tilpasset hver enkelt pasient er det viktig at så mye som mulig av kreftens egenskaper og aktuelle angrepsmål avdekkes. Noen viktige angrepsmål er allerede godt etablert i klinikken, slik som medisiner som angriper kreftceller som trenger hormonene østrogen eller progesteron for å vokse. Men ikke alle kreftsvulster har slike kjente angrepsmål. Forskerne er derfor stadig på utkikk etter å avdekke nye egenskaper som kan brukes i valget av behandling.

Viktige forskjeller kan ligge gjemt i kreftens stoffskifte

Kartlegging av hva som foregår i brystsvulster og å avdekke nye potensielle angrepsmål har vært et av målene til MR Cancer-gruppen.

Kreftceller deler seg raskt og ukontrollert, og har derfor et økt behov for energi og byggesteiner sammenlignet med normale celler. Dette kan observeres når man ved hjelp av MR-spektroskopi studerer hvilke små molekyler, kalt metabolitter, som er tilstede i vevsprøver. Resultatet fra en slik analyse er et spekter (se figur under), hvor toppene kommer fra ulike metabolitter. Noen av metabolittene har de fleste av oss hørt om før, slik som glukose og laktat. Andre er kanskje mindre kjente, slik som glyserofosfokolin og glutation, men likevel viktige å studere. Metabolittene kan si noe om hvilke prosesser som foregår inne i cellene i det øyeblikket prøven ble tatt.

Tidligere studier har vist at kreftvevets metabolske fingeravtrykk, altså metabolittene som er tilstede, har sammenheng med svulstens grad (hvor aggressiv kreften er), spredning og pasientenes 5-års overlevelse.

Ved å finne det metabolske fingeravtrykket kan man derfor øke kunnskapen om hvilke ulike typer brystkreft som eksisterer, hvor aggressiv kreften er og samtidig se etter flere biologiske markører som kan identifisere nye mål for behandling.

Figuren viser noen av de metabolittene vi kan se ved å utføre MR spektroskopi analyse av brystkreftvev.

Oslo2 – studien: En storskala brystkreftstudie fra flere biologiske nivå

I Oslo 2-studien, en storskala brystkreftstudie ved Oslo universitetssykehus, har prøvemateriale fra 228 pasienter blitt sendt til Trondheim og blitt analysert ved hjelp av MR-spektroskopi. Basert på prøvenes metabolske fingeravtrykk har vi identifisert tre nye undergrupper av brystkreft som uttrykker stor forskjell i metabolisme. Disse forskjellene kan gjenspeile ulike behov og tilstander kreften er i, og kan dermed brukes til å identifisere mer presise angrepsmål spesifikk for hver gruppe.

Tre nye undergrupper av brystkreft, kalt Mc1, Mc2 og Mc3, ble funnet ved å sammenligne deres metabolske fingeravtrykk.

Det unike med denne studien er at prøvemateriale fra samme gruppe pasienter har blitt analysert med en rekke andre metoder. Både hvilke gener som er uttrykt og nivået av brystkreftrelaterte proteiner er blitt analysert. Dette gir oss mulighet til å se etter nye sammenhenger mellom gener, proteiner og metabolitter i brystkreft.

Vevsprøver lagres i flytende nitrogen før MR spektroskopi. Prøvene holdes fryst mens de kuttes slik at de får plass i prøverøret. Foto: Geir Mogen/NTNU

Ved å kombinere disse nivåene, så vi at særlig en av gruppene uttrykte store forskjeller i gener og proteiner sammenlignet med de to andre.

Basert på dette mistenker vi at denne gruppen har en mer aggressiv kreftform, og derfor ville dratt nytte av en annen type behandling enn de to andre gruppene.

Pasientene i denne studien følges opp, og vi vil snart ha oppdaterte data på overlevelse og eventuelt nye kreftfunn. Basert på våre metabolske funn er hypotesen vår at pasientens overlevelse er forskjellig avhengig av hvilken metabolsk undergruppe den tilhører. Dersom hypotesen er gyldig betyr dette at den metabolske klassifiseringen kan indikere hvilke pasienter som trenger ekstra oppfølging, og eventuelt tøffere behandling, for å bli frisk.

Helt til slutt: Hvorfor ikke ha på noe rosa i dag for å vise engasjement og solidaritet for Rosa sløyfe-aksjon?

Forskningen støttes av K.G. Jebsen Center for Breast Cancer Research.

Referanse:

• Haukaas TH et al. Metabolic clusters of breast cancer in relation to gene- and protein expression subtypes. Cancer and Metabolism (2016)

Blogger: Line Meretehe Oldervoll
Forsker ved Insitutt for sosialt arbeid og helsevitenskap

Selv om man har blitt frisk av en kreftsykdom, kan man slite med seneffekter av kreftbehandlingen i lang tid etter avsluttet behandling. En vanlig seneffekt er utmattelse (fatigue), noe som for mange fører til at det er vanskelig å komme tilbake i jobb igjen.

For å hjelpe kreftpasienter å komme tilbake i jobb, tilbys ulike rehabiliteringsprogrammer gjennom ordningen «Raskere tilbake» finansiert av helseforetakene og/eller NAV. Disse omfatter en kombinasjon av fysisk trening, undervisning og samtalegrupper. Noen rehabiliteringsprogrammer innebærer at deltakerne oppholder seg på rehabiliteringssenter over en eller flere uker, mens andre programmer innebærer at deltakerne møter opp en eller flere ganger i uka mens de bor hjemme.

Både opptrening med døgnopphold og opptrening mens man bor hjemme har effekt for å komme tilbake i arbeidslivet etter brystkreft. (Illustrasjonsfoto: iStockPhoto).

Sammen med kolleger ved NTNU og forskere ved Radiumhospitalet i Oslo har jeg sammenlignet to ulike opptreningsprogram brystkreftpasienter for å se hvor mange av deltakerne fra de to opptreningsprogrammene som kom tilbake i jobb. Til sammen fulgte vi opp 84 sykemeldte brystkreftpasienter.

Den ene gruppen av pasienter oppholdt seg på Røros rehabiliteringssenter i tre uker, i tillegg til at de fikk en oppfølgingsuke 2-3 måneder etter oppholdet, mens det andre opptreningsprogrammet fikk et poliklinisk dagrehabiliteringsprogram på Radiumhospitalet en gang i uken i 7 uker mens de bor hjemme. Målet med begge rehabiliteringsprogrammene var å redusere frafall fra arbeidslivet gjennom fokus på bedre fysisk, mental og sosial helse.

Vi antok på forhånd at pasientene som deltok på det mest omfattende programmet (3 + 1 uke) ville føre til det beste resultatet. Her sammenlignet vi selvrapportert arbeidsstatus, fatigue og helserelatert livskvalitet.

Studien viste tydelige forbedringer i pasientenes tilbakegang til arbeidslivet, følelse av utmattelse (fatigue) og livskvalitet etter endt rehabilitering blant pasienter – i begge programmene. Det var heller ikke forskjell mellom de to opptreningsprogrammene når det gjaldt antall som kom tilbake til arbeid.

… viser at et dagrehabiliteringsprogram kan være vel så nyttig som et mer intensivt og dyrere program med døgnrehabilitering

Resultatene er interessante og viser at et dagrehabiliteringsprogram kan være vel så nyttig som et mer intensivt og dyrere program med døgnrehabilitering for brystkreftpasienter som har relativt god funksjon etter behandling. For en del pasienter som bor geografisk langt unna rehabiliteringstilbud er imidlertid et døgnrehabiliteringstilbud en god løsning. Innleggelse er også viktig for dem som er så dårlige at de har behov for annen medisinsk behandling i tillegg til rehabiliteringen. I et helseøkonomisk perspektiv er dette gunstig, og det er også til fordel for de pasientene som kan bo hjemme i stedet for å bli innlagt.

Studien hadde ingen kontrollgruppe og vi vet fortsatt ikke hvordan det går med pasienter som ikke får noen oppfølging i form av rehabilitering etter endt behandling. Studien er liten med få deltakere (kun 84) og vi ser at det trengs mer forskning med studier av bedre metodisk kvalitet for å undersøke hvem som trenger hvilken type rehabilitering i etterkant av kreftsykdom og behandling.

Referanse: Oldervoll et al., Int J Phys Med Rehabil 2014, 2:2

Bloggere: Maria Dung Cao, postdoktor (ISB)
og Guro Fanneløb Giskeødegård , postdoktor (ISB)

Brystkreft er den vanligste kreftsykdommen blant kvinner i Norge. 1 av 12 kvinner vil få diagnosen i løpet av sitt liv, og mange vil i tillegg bli berørt som pårørende til en mor, datter, ektefelle eller venninne.  Heldigvis er de aller fleste tilfeller mulig å behandle, og 80% av brystkreftpasientene er fortsatt i live 10 år etter diagnose.

Her prepareres en brystkreftbiopsi for MR spektroskopisk analyse

Det ikke alle vet er at brystkreft ikke er én sykdom, men en samling av ulike sykdommer som har ulik prognose og krever ulik behandling. Noen tumorer er sensitive til hormoner (østrogen og progesteron) og trenger disse hormonene for å vokse.

I tillegg til standard behandling som kirurgi, kjemoterapi og/eller stråling får disse pasientene målrettet behandling mot hormonreseptorene på tumorcellene (for eksempel Tamoxifen), noe som kan hindre tumorcellene i å vokse og utvikle seg.

Noen tumorer er derimot i stand til å vokse uavhengig av hormonstimulanse, og slike tumorer er generelt mer aggressive og har en dårligere prognose.

Andre tumorer igjen har unormalt mange kopier av et spesifikt gen, HER2, og dette genet fremmer tumorvekst og gjør tumoren mer aggressiv. Heldigvis finnes det også målrettet behandling for slike tumorer (for eksempel Hercerptin). Slik målrettet behandling gir denne pasientgruppen med aggressive tumorer en bedre prognose.

Bildene viser brysttumor som er østrogenreseptor-positiv (venstre) og HER2-positiv (midten) analysert ved farging av reseptor (immunohistokjemi), og HER2-positiv analysert ved farging av DNA (FISH) (høyre). Bildene er tatt av Professor Anna Bofin, LBK, NTNU.

En gruppe tumorer er det vi kaller trippel-negative. Disse er negative for HER2 overuttrykk og for reseptorer for østrogen og progesteron. Det vil si at det ikke finnes noen målrettet behandling av slike tumorer, og pasientene tilbys derfor kun ulike former for klassisk kjemoterapi. Trippel-negativ brystkreft forekommer i omtrent 10-15% av pasientene, og er ansett som den mest aggressive undergruppen av brystkreft.

Trippel-negativ brystkreft forekommer i omtrent 10-15% av pasientene, og er ansett som den mest aggressive undergruppen av brystkreft.

Med dette som bakgrunn var vi i MR Cancer gruppen ved NTNU interessert i å studere denne undergruppen av brystkreft. Hensikten var å finne ut hva som skjer i tumorer som er trippel-negative, og for å identifisere nye markører som kan brukes til å utvikle persontilpasset behandling av trippel-negativ brystkreft. Dette har vi gjort ved å undersøke tumorenes innhold av metabolitter, det vil si kjemiske forbindelser som er nødvendige for tumorens energiomsetning og vekst.

Målet vårt med denne studien var å undersøke potensialet med å bruke magnetisk resonans spektroskopi (MRS) som analyseverktøy til å karakterisere undergrupper av brystkreftpasienter basert på reseptorstatus. MRS er en metode som kan gi en detaljert beskrivelse av metabolittprofilen i vevet. Ved å studere metabolittprofilen kan vi si noe om den metabolske aktiviteten til tumorcellene.

MR spektrum av en biopsi fra brystkrefttumor. Spekteret viser noen av de vanligste metabolittene vi kan se med MRS (MR Spektroskopi).

Hittil har vi klart å identifisere mer enn 30 metabolitter i brystkreft som er involvert i flere viktige cellulære mekanismer som celledeling, fornyelse og nedbryting av cellemembran, og glukose- og glutaminomsetning. Metabolittprofilene er blitt assosiert med kliniske parameter som tumorgrad, overlevelse og behandlingsrespons.

I studien vår har vi undersøkt biopsier fra 75 brystkreftpasienter fra St.Olav Hospital og Molde sykehus. Biopsiprøver til MRS analysen ble tatt under operasjonen ved fjerning av primærtumoren og lagret i flytende nitrogen (minus 196 °C) for å unngå nedbrytning av metabolitter. I denne studien fant vi signifikante forskjeller i metabolittprofilene fra pasienter med trippel-negativ brystkreft og de som har positivt-reseptor status. Pasienter med trippel-negativ brystkreft har en metabolsk profil som er forbundet med høyere aggressivitet. Vi fant høyere konsentrasjoner av en type metabolitter kalt kolinforbindelser. Disse er involvert i oppbygging og nedbryting av cellemembraner, og i å signalisere om cellen skal dele seg.

Forskere ved gruppen vår, MR Cancer gruppen ved NTNU, har startet uttesting av en type medikament som vi håper kan bedre prognosen for pasienter med trippel-negativ brystkreft.

Vi fant også endret uttrykk av glutamin og glutamat som er involvert i cellens energiomsetning. Basert på våre funn og lignende funn i dyreforsøk, har forskere ved gruppen vår startet uttesting av en type medikament som vi håper kan bedre prognosen for pasienter med trippel-negativ brystkreft. Denne studien kan du lese mer om her.

Vi planlegger også å validere våre resultater i en større gruppe pasienter, og etter hvert vil vi også studere effekten av å inaktivere gener og proteiner involvert i reguleringen av disse metabolske veiene.

Blogger: Inger Lise Aamot,
postdoktor ved CERG

Naturen kan være på sitt aller vakreste nå i oktober, og for mange er dette en flott tid med fjellturer, jakt og annen utendørsaktivitet. Oktober er også den måneden vi vier litt ekstra oppmerksomhet til brystkreftsaken via Rosa sløyfe-aksjon, i regi av Brystkreftforeningen og Kreftforeningen.

Brystkreft er den kreftformen som rammer flest kvinner. Selv om mange rammes, er prognosene gode og de aller fleste blir friske. Likevel er det mange kvinner som lever med uhelbredelig brystkreft, og takket være avansert behandling kan de leve mange år med diagnosen. Fysisk aktivitet og strukturert trening er blitt en del av behandlingstilbudet, og det pågår studier som nå forsøker å finne ut av hvordan trening kan påvirke sykdomsutvikling, livskvalitet og prognose. Vi vet at fysisk aktivitet virker forebyggende på en del kreftdiagnoser, men det er ikke kjent om trening etter diagnose påvirker kreftoverlevelse eller hvor godt en tåler kreftbehandlingen.

(Illustrasjonsfoto: iStockPhoto)

Det vi derimot vet er at mange får bivirkninger under kreftbehandling, og at fysisk aktivitet kan bidra til å redusere plagene. Her på St. Olavs Hospital har vi gjennom flere år tilbudt gruppetrening til kvinner som kommer for strålebehandling på grunn av brystkreft. I tre-fem uker trener de med veiledning fra fysioterapeut to ganger i uka, og fokus er på kondisjonstrening, styrketrening og bevegelighetstrening. Ved oppstart opplever de fleste at de er i svært dårlig form og er sliten etter måneder med tøff behandling, men at de faktisk greier mer enn de trodde når de først begynner å trene. Og de fleste opplever en stor fremgang i fysisk form i løpet av disse ukene. I fjor undersøkte vi effekten av dette treningsprogrammet, blant annet med testing av maksimalt oksygenopptak før og etter treningsperioden. Det vi fant var at kvinnene ved oppstart hadde svært dårlig kondisjon, men etter tre-fem uker med veiledet trening på moderat intensitet (og økt egenaktivitet ellers) hadde de i gjennomsnitt økt sitt maksimale oksygenopptak med 20 % og følte seg betraktelig mer opplagt!

Dette viser at selv under behandling kan en forbedre sin fysiske form, og spørsmålet er om fysisk aktivitet burde være en del av hele behandlingsforløpet etter kreftdiagnosen. Det pågår som sagt studier som undersøker dette og behovet for mer forskning rundt dette temaet er stort. Jeg vil derfor oppfordre alle til å støtte opp om Rosa sløyfe-aksjonen og derigjennom kreftforskningen!

• Les flere innlegg fra K.G. Jebsen – Senter for hjertetrening på deres blogg her!

Portrettfoto: NTNU/BERRE AS

Blogger: Anna M. Bofin
Professor i medisin (patologi) ved NTNU

Brystkreft er en sykdom som oppstår i de melkeproduserende kjertelceller i brystet, de duktale og lobulære cellene. For å kunne overleve trenger kreftceller næring, støtte og omgivelser hvor de trives slik at de kan vokse, mangfoldiggjøre seg og spre seg. De stimulerer vekst av blodkar slik at de kan skaffe seg surstoff og glukose, og de stimulerer andre celler i vevet omkring, stromaceller, til å bygge et stillas som kan støtte den voksende populasjon av kreftceller. Denne tette samtalen mellom kreftceller og deres nære omgivelser, i tillegg til kreftcellenes evne til å remodellere mikromiljøet i henhold til deres egne behov, er en vital del av en svulsts tilblivelse.

Møtet mellom fysikkens verden og patologiens verden kan gi mer kunnskap om kreftcellers innflytelse på sine omgivelser.

De normale kjertelstrukturene i brystet er omkranset av bindevev som støtter og beskytter kjertelstrukturene i hvilefasen og under melkeproduksjon. Dette støttende stromaet er en del av det dynamiske mikromiljøet i brystet. Ved brystkreft utvikler kreftcellene egenskapen til å endre cellene i bindevevet for å skaffe se næring, og for å kunne invadere vevet i nærheten. I noen tilfeller er kreftcellene såpass tilpasningsdyktige at de klarer å forandre seg selv fra kjertel- eller epitelceller til stromale eller mesenkymale celler. Dette fenomenet heter epitel-mesenkymal-transformasjon (EMT) og er et vesentlig steg i utvikling av en kreftsvulst.

Det pågår mye forskning om molekylære aspekter av kreftutvikling, endringer i stroma og EMT. Forskningsgruppen Breast Cancer Subtypes ved NTNU ønsket å finne ut om det var forskjeller i bindevevet i ulike områder i svulster sammenlignet med normalt vev. I samarbeid med førsteamanuensis Magnus B. Lilledahl, Institutt for fysikk ved NTNU, bestemte Breast Cancer Subtypes gruppen seg for å studere mønstre i kollagene fibre i vevsprøver fra brystkreft. Arbeidet ble gjort av medisinstudentene Anders Brabrand og Ian Kariuki som deres hovedoppgave ved medisinstudiet i Trondheim, ved hjelp av second harmonic generation lasermikroskopi.

Arbeidet ble utført på et lite antall tilfeller av brystkreft, men de mikroskopiske undersøkelsene i seg selv var komplekse. Blant annet analyserte de et betydelig antall bilder. Brabrand og Kariuki ble snart fast inventar på Institutt for fysikk for å kunne utnytte all ledig tid ved lasermikroskopet, og de arbeidet til langt på natt med bildeanalysene.

Resultatene av deres arbeid var vel verdt innsatsen. De oppdaget at kollagene fibre i tumorens mikromiljø gjennomgår ulike forandringer avhengig av om fibrene er inne i tumoren eller ved tumorens kant. De så at kreftcellene induserer strukturelle forandringer i bindevevet som er fordelaktig for dem selv. I normalt vev er fibrene delikate og bølgende og ligner litt på englehår. Inne i tumoren er fibrene rette og ligger på kryss og tvers. Ved kanten av tumoren, derimot, ligger fibrene parallelt med hverandre. På denne måten lager de et slags jernbanespor som kreftcellene kan benytte for å bevege seg inn i tilgrensende vev.

De oppdaget at kollagene fibre i tumorens mikromiljø gjennomgår ulike forandringer avhengig av om fibrene er inne i tumoren eller ved tumorens kant.

Anders Brabrand og Ian Kariuki

Kariuki og Brabrand ble tildelt et reisestipend for dette arbeidet av Oslo Breast Cancer Consortium (OSBREAC) i 2013. De rukte dette stipendet til å delta i 26th European Congress of Pathology i London 2014, hvor de presenterte sine resultater.  Resultater ble også publisert i 2014.

Magnus B. Lilledahl arbeider nå med å utvikle en metode som tillater raskere prosessering av vevsprøver i lasermikroskopet og forskningsgruppen planlegger å undersøke kollagene fibre i et større antall brystkrefttilfeller.

Dette samarbeidet mellom fysikkens verden og patologiens verden har gitt mer kunnskap om kreftcellers innflytelse på sine omgivelser, men det hadde ikke skjedd uten to medisinstudenter som var villige til å ofre nattesøvnen for vitenskapen.

Forskningsgruppen Breast Cancer  Subtypes ledes av professor Lars J. Vatten, Institutt for  samfunnsmedisin og professor Anna M. Bofin, Institutt for laboratoriemedisin, barne- og kvinnesykdommer, NTNU. De har mottatt støtte fra Norges forskningsråd, Kreftforeningen og Samarbeidsorganet mellom Helse Midt-Norge regional helseforetak og NTNU.

Blogger: Siver Moestue,
nestleder, MR Cancer-gruppen

Ved å finne kreftcellenes svake punkter håper man å kunne utvikle ”magic bullets”, legemidler som oppsøker og dreper kreftceller mens de lar friske celler være i fred. Dette gir håp også for brystkreftpasienter.

Figur 1: PET-scanning viser oss hvor i kroppen svulsten er lokalisert.

Brystkreft er den hyppigste kreftformen hos norske kvinner. Selv om prognosen er relativt god (ca. 75% av pasientene er i live 15 år etter at de fikk diagnosen), er det fortsatt et stort behov for å finne nye behandlingsmetoder for kvinner med spesielt aggressiv eller langtkommen sykdom. En mulighet kan være å angripe kreftcellenes unormalt store appetitt for ulike næringsstoffer.

En av tingene som skiller kreftceller fra friske celler er et unormalt stoffskifte. For å kunne vokse og dele seg trenger kreftcellene mye energi, men også byggesteiner som kan brukes til å produsere makromolekyler som DNA, proteiner og fettstoffer til cellemembranen. Allerede på 1920-tallet oppdaget Otto Warburg at kreftceller spiser store mengder glukose (druesukker) og omdanner denne til laktat (melkesyre).

Høres dette kjent ut? Det er kanskje fordi musklene i kroppen gjør akkurat det samme under anaerob belastning. Kreftcellenes lille vri på dette er at de lager melkesyre også når de har rikelig tilgang på oksygen.  Dette er en lite effektiv måte å skaffe energi på, men til gjengjeld gir det cellene mulighet til å bruke glukosemolekylet til å bygge opp andre molekyler.  For å skaffe seg nok energi må kreftcellene derfor spise store mengder glukose. Dette utnytter vi i PET-scanning, der radioaktivt merkede sukkermolekyler blir tatt opp av kreftcellene og viser oss hvor i kroppen svulsten er lokalisert (Figur 1).

Figur 2 viser et kreft-spesifikt metabolsk fingeravtrykk.

På samme måte som mennesker trenger kreftcellene et balansert kosthold – både aminosyrer og andre næringsstoffer konsumeres i store mengder sammenlignet med friske celler.  Vi kaller dette ”metabolsk reprogrammering” – altså at kreftcellenes indre stoffskifte er radikalt endret og tilpasset rask vekst.  Et kreft-spesifikt metabolsk fingeravtrykk kan for eksempel skille mellom godartede og ondartede svulster, noe MR-forskere ved NTNU/St. Olavs Hospital påviste allerede for snart 20 år siden (Figur 2).

Kan den unormale metabolismen være kreftcellenes svake punkt? Kan vi finne legemidler som angriper kreftcellenes unormale metabolisme? Det viser seg dessverre at kreftcellens egenskaper ikke er helt unike. Det er også andre celler i kroppen som deler seg raskt. Hvert sekund dannes det for eksempel 2 millioner nye røde blodlegemer (!).  Celler i tarmslimhinnen kan dele seg så ofte som hver 10. time. Disse celletypene har metabolske egenskaper som ligner kreftcellenes. Derfor er det nødvendig å finne spesielle egenskaper som kun kreftcellene har. Noen kreftceller er sære i matveien, og dør dersom de ikke får tilført spesielle næringsstoffer, som for eksempel glutamin. Andre er altetende og klarer å tilpasse seg skiftende næringstilgang.

Figur 3: Fingeravtrykk fra flere tusen bryst- og prostatasvulster kan for eksempel brukes til å si noe om pasientenes prognose.

Hva gjør vi så med dette? MR Cancer-gruppen ved NTNU har i en årrekke arbeidet med å forstå de metabolske egenskapene til forskjellige krefttyper, ved hjelp av MR –spektroskopi. Ved å studere metabolske fingeravtrykk og gjøre dypdykk inn i cellenes biokjemi håper vi å kunne finne ut hvilke kreftceller som er følsomme for nye legemidler som blokkerer stoffskiftet. Støttet av Norges Forskningsråd prøver vi også å utvikle diagnostiske verktøy som kan hjelpe legene å avgjøre hvilken behandling pasientene bør få. Vi har slike fingeravtrykk fra flere tusen bryst- og prostatasvulster og kan for eksempel bruke disse til å si noe om pasientenes prognose (Figur 3).

Støttet av Kreftforeningen gjør vi også kombinerte PET og MR-studier av pasienter med prostatakreft, for å se om appetitten på aminosyrer kan avsløre spredning av kreft (metastaser), noe som ellers kan være svært vanskelig å oppdage.

Gjestebloggere: Anne Lise Ryel, generalsekretær og Tone Holsbøe i Kreftforeningen 

Hver tolvte kvinne vil få brystkreft i løpet av livet. Det er over åtte kvinner hver eneste dag. En avgjørende faktor for overlevelse er å oppdage brystkreft så tidlig så mulig. Helsemyndighetene har vurdert dette som så viktig at alle kvinner mellom 50 og 69 år skal bli invitert til mammografiscreening annet hvert år.

Les blogginnlegget til Siri Forsmo som mener mammografiprogrammet gir for mange kvinner brystkreftdiagnosen unødvendig

Kreftforeningen og Brystkreftforeningen har sett seg lei på stadige forsøk på å snakke ned det offentlige tilbudet. Mammografi redder utvilsomt mange liv. Programmet må opprettholdes, men effektiviseres og tilpasses den enkelte kvinne.

Mammografi redder utvilsomt mange liv. Programmet må opprettholdes, men effektiviseres og tilpasses den enkelte kvinne.

Kreftforeningen mener mammografiprogrammet redder liv

Målet med Mammografiprogrammet er å redusere dødeligheten av brystkreft, ved å avdekke brystkreft tidlig. Først om ett år vil vi vite konklusjonen av en omfattende evaluering av Mammografiprogrammet, ledet av Norges Forskningsråd. Men vi ser allerede positive resultater. En studie, basert på informasjon fra nesten 700.000 kvinner i alderen 50-69 år i Norge, viser at blant de som deltar i screeningen er dødeligheten av brystkreft redusert med 43 prosent, sammenlignet med de som er inviterte, men som ikke deltar. Disse sterke og oppløftende tallene taler for fortsatt Mammografiprogram i Norge. Mammografiscreening redder liv.

En studie, basert på informasjon fra nesten 700.000 kvinner i alderen 50-69 år i Norge, viser at blant de som deltar i screeningen er dødeligheten av brystkreft redusert med 43 prosent, sammenlignet med de som er inviterte, men som ikke deltar.

Vi ser også en klar sammenheng mellom kreftsvulstens størrelse og prognosen for å overleve. Ferske studier viser at kvinner som deltar i Mammografiprogrammet har større sannsynlighet for å få diagnostisert brystkreft på et tidlig stadium. Det innebærer også en mindre omfattende behandling. Dette er av betydning for den enkeltes livskvalitet samt besparende i et samfunnsøkonomisk perspektiv.

Tross de positive tallene, finnes det ulemper ved mammografiscreening. Masseundersøkelser vil alltid være en avveining mellom fordeler og ulemper. Enkelte kvinner vil få påvist et forstadium eller brystkreft og behandles for dette, selv om behandling ikke er livsnødvendig. Det er ikke sikkert at funnet vil utgjøre alvorlig fare i kvinnens levetid. Vi mener at denne behandlingen likevel må skje. Hvis ikke opptrer man i et etisk grenseland.

Når man ikke vet hvor raskt en svulst kan vokse eller spre seg, må man behandle alle kreftsvulster som diagnostiseres. Hvem vil ta sjansen på ikke å behandle en kvinne med brystkreft i et tidlig stadium, når man også vet at 25-30 prosent av brystkrefttilfellene er aggressive? Flere studier gir dessuten grunnlag for å si at overdiagnostisering skjer sjeldnere enn hva enkelte forskere hevder. Forskningsresultater viser blant annet at to kvinneliv reddes for hver kvinne som overdiagnostiseres.

Forskningsresultater viser blant annet at to kvinneliv reddes for hver kvinne som overdiagnostiseres.

Enkelte kvinner kan bli innkalt til tilleggsundersøkelse etter funn på screeningbildene. Det kan skape frykt og uro. Tilleggsundersøkelsen vil i fem av seks tilfeller vise at det likevel ikke er snakk om brystkreft, men ventetiden kan oppleves bekymringsfull. Derfor bør antallet kvinner som etterinnkalles holdes lavest mulig. En ny studie viser at kun fire av 100 kvinner over en 20 årsperiode blir innkalt til etterundersøkelse og gjennomfører en nåleprøve som ikke viser kreft. Norge har en av de laveste ratene i verden.

En tredje kritikk mot Mammografiprogrammet er at det kan skape falsk trygghet. Noen svulster kan være vanskelige å identifisere ved hjelp av røntgenundersøkelse. En svulst kan også være så aggressiv at den ikke var synlig på screeningbildene, men vokser så raskt at den gir symptomer eller kan kjennes før neste planlagte screeningundersøkelse. Selv om dette er problematisk, er mammografi den beste metoden vi har for å sjekke kvinner for brystkreft i dag. Det er viktig å vite at intervallkreft tilhører unntakene. Bare to av 1000 kvinner opplever å få kreft mellom undersøkelser.

Tross ulempene, har Mammografiprogrammet ubestridt livsavgjørende fordeler. Det er beregnet at programmet reduserer dødeligheten av brystkreft med mer enn 100 kvinner i året. Programmet er et viktig offentlig tilbud, og tiltak for å redusere ulempene må prioriteres i fremtiden. Et tiltak er individualisert screening. Med mer kunnskap om risikogrupper og faktorer som øker sannsynligheten for brystkreft, kan programmet bedre tilpasses den enkelte. I Mammografiprogrammet ligger kunnskapen som kan gi individualisert behandling, men den må frembringes ved å hente mer data fra kvinnene som i dag benytter seg av programmet. Slik får vi kunnskap om risikogrupper og kan danne grunnlag for individuelle anbefalinger, screeningintervall og undersøkelser. Som høyrisikokvinne bør man gå oftere til undersøkelse enn andre.

Tross ulempene, har Mammografiprogrammet ubestridt livsavgjørende fordeler.

De fleste som får brystkreft er over 50 år. Derfor tilbys alle kvinner i Norge mellom 50-69 år mammografiscreening annet hvert år. Målet er å redusere dødeligheten gjennom tidlig oppdagelse. Derfor bør alle kvinner benytte seg av tilbudet. Gjennom årets Rosa sløye-aksjonen i oktober vil vi oppfordre kvinner til å gjøre nettopp det. I 15 år har vi satt kvinnehelse på dagsorden. Slik skal vi fortsette.

Er du interessert i å lese mer om mamografidebatten, kan du finne mer om denne i Tidsskriftet for Den norske legeforening.