Både St.Olavs Hospital og NTNU har samarbeidsprosjekter i Nepal. Hva har så utvikling, migrasjon og samfunnsendringer med helse å gjøre?

Byene i Nepal vokser (foto: Tone W. Alstadheim/NTNU)

Nepal er et land med store kontraster. Her kan en se nybygde høyhus i stål og betong side om side med jordhus med bølgeblikktak. Det er annonser for datautdannelse på falleferdige husvegger. Firefelts motorveg hvor det både kjører gamle, rikt dekorerte lastebiler med svart, stygg eksos og SUVer med mørke vinduer og privatsjåfører.

Husbyggingen i sentrale strøk, og særlig i hovedstaden Kathmandu, har vært enorm de siste årene. Og det ble fortalt at tomteprisene i Kathmandu nå er på høyde med New York. Utbyggingen øker samtidig presset på en allerede begrenset infrastruktur. Tilgangen på vann og elektrisitet er svært begrenset, og strømmen kobles ut mange timer hvert døgn.

Som i mange andre utviklingsland er en stor del av befolkningen ung. Det er vanskelig å få arbeid og det blir hevdet at så mange som tre millioner nepalere arbeider i utlandet. Dette er hovedsakelig, men ikke bare, menn, og i mange landsbyer er det kun kvinner, barn og eldre igjen. Landbruket er svært arbeidsintensivt, og jord ligger nå brakk pga manglende arbeidskraft. Det er også vanskelig å få arbeidere til annet manuelt arbeid. Samtidig er det en betydelig husbygging og økende tomtepriser pga penger sendt hjem fra arbeidere i utlandet.

Mange menn fra Nepal jobber i utlandet, mens kvinner, barn og eldre blir igjen på landsbygda (foto: Tone W. Alstadheim/NTNU)

Disse observasjonene ble gjort under et opphold i Nepal under min overlegepermisjon. Både St.Olavs Hospital og NTNU har samarbeidsprosjekter i Nepal. Hva har så utvikling, migrasjon og samfunnsendringer med helse å gjøre?

Det er godt kjent at helse og sosiale forhold hører tett sammen. Fattigdom er blant de viktigste risikofaktorene for mange sykdommer, og samfunnsforhold og politiske forhold påvirker i stor grad helsetjenestene i befolkningen. En av de viktigste enkeltfaktorene er skolegang og utdanning. De siste statistikkene sier at lesekyndigheten i Nepal nå er på 69 prosent blant menn og 47 prosent blant kvinner. Hos personer over tretti år er 30 prosent lesekyndige. Dette sier noe om en rivende utvikling hvor de fleste barn nå får gå på skole.

For noen år siden innførte myndighetene en utbetaling til alle kvinner som føder på sykehus, ment først og fremst for å dekke reiseutgifter. Dette førte til en betydelig økning av institusjonsfødsler, selv om de totale tall fortsatt er under 40 prosent. Med tanke på fødsler er det også svært ulik fordeling mellom rike i byene og de fattige på landsbygda. Blant kvinner i Kathmandu sier ryktene at nå får svært mange tilbud/anbefaling om keisersnitt istedenfor vanlig fødsel fordi legene/sykehusene tjener mer på det.

En massiv utbygging av veier til mange landsbyer hvor en tidligere måtte gå i dager for å komme til nærmeste vei, øker tilgangen til helsetjenester for mange. Disse veiene er «jordveier» uten grus eller dekke, og i monsunen er de knapt framkommelige. Men resten av året kan det føre til at for eksempel kvinner med fødselskomplikasjoner kan komme til sykehus i tide.

Innenfor helsetjenesten har det vokst fram en rekke til dels avanserte tilbud, hovedsakelig i de større byene og mest for de som har penger. Forsikringsselskapene har etter hvert kommet på banen og mange typer helseforsikringer er nå i omløp.

Sammen med samfunnsutviklingen er sykdomspanoramaet i endring. Fortsatt ser en de klassiske infeksjonssykdommene med diare og pneumonier hos barn, og tyfoidfeber, pneumonier, meningitter og tuberkulose hos voksne. Men nå kommer et økende antall pasienter med hjertekarsykdommer, KOLS og diabetes. Dette stiller nye og økende krav til helsetjenesten som den ikke er forberedt på. Det er ikke lenger snakk om kun akutt eller kortvarig behandling men kronikeromsorg over år.

Det er mange utfordringer, også helsemessig, å ta tak i for et land og et folk i utvikling. Og ikke alle problemer opptrer nødvendigvis i samme rekkefølge som de gjorde i vårt land hvor vi i stor grad var ferdige med de alvorlige infeksjonssykdommene før livsstilsykdommene slo til for fullt. Gjennom samarbeidet med Kathmandu University kan vi være med å delta i og kanskje påvirke utviklingen videre.

Gjesteblogger: Førsteamanuensis Steinar Krokstad

Å sammenligne helse mellom befolkninger, eller mellom grupper i befolkninger, bidrar til viktig informasjon om hva som bidrar til god folkehelse.Når vi kjenner helsen til de friskeste, vet vi hvor stort helsepotensialet er. Men å sammenligne svært ulike befolkningen byr på utfordringer.

Dra til Nepal, sa prodekanus. Hvorfor, sa jeg? Nå skjønner jeg hvorfor. Etter å ha vært der. HUNT (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag ) i Nepal? Da må vi ta med Tibet for at akronymet skal fungere, var den første humoristiske tanken. Etter å ha sett levekårene folk bor under, og samtidig møtt så mange flotte mennesker, har humoren bleknet og blitt erstattet av litt fortvilelse og mye beundring.

Typisk kvinnearbeid i Nepal, årsaker til hodemine og nakkeplager?

Hva er helse?

Hvis vi skal forstå hvordan levekår påvirker helse, vil jo en sammenligning av land med svært forskjellige levekår kunne gi tydelige svar.  Og vi har allerede litt erfaring. Spørreskjema 1 fra HUNT2 (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag 1995-97) ble oversatt og benyttet i en liten helseundersøkelse i Papua New Guinea, i hovedstaden Port Moresby, blant unge kvinner.

Om du spør en kvinne i Papua New Guinea eller i Nepal og en i Stjørdal i Nord-Trøndelag om hvordan helsa er, svarer de på samme spørsmål? Hvordan tolker de helse, og hva mener vi med helse? Hvilken kultur har de for å beskrive angst sammenlignet med oss? Å stille samme spørsmål til forskjellige sosioøkonomiske grupper innad i Norge kan i seg selv by på problemer, hvordan skal man da kunne håndtere de store kulturforskjellene?

Kaos, støy og støv

Vi reiste til Nepal, landet i Katmandu, og fikk skyss til Dhulikhel med Dhulikhel Universitetssykehus sine biler. Kaos, støy, støv, søppel, hasardiøs trafikkultur og flotte mennesker tok pusten fra oss.

Allerede på flyplassen i Doha i Qatar, siste stoppested før Katmandu, møtte vi to leger og forskere fra Dhulikhel. De var også på veg fra Det medisinske fakultet i Trondheim til Katmandu Universitet i Dhulikhel. Usedvanlig trivelige folk. I denne lille byen, med omtrent 15.000 innbyggere, har de nesten uten statlig hjelp, nærmest på dugnad, greid å etablere et etter forholdene imponerende sykehus. Sykehuset har en tydelig sosial profil.

Befolkningen har ingen offentlige støtteordninger ved sykdom, og ingen helseforsikringer. De som har råd, oppsøker helsetjenesten hvis de har penger. Ved akutt farlig sykdom får de likevel hjelp. Men de satser på utdanning og forskning. Et stort antall ungdommer og unge voksne var under utdanning til forskjellige helseyrker. Og alle fikk trening i forskningsmetode.

Bondegård i Nepal. Ganske ulikt Nord-Trøndelag.

Livsstilssykdommer også i Nepal

Og nå ønsker de å lage en «HUNT» i Dhulikhel kommune. Og ønsker å etablere en studie med gode forskningsdesign. Det vi si at de ønsker å lage en kohortstudie, en studie som følger deltakere over år for å se på årsaker til sykdom, med basis i en befolkningsundersøkelse som vi har gjort i Nord-Trøndelag. De ønsker blant annet å forske på årsaker til hjerteinfarkt og slag.

Hjerteinfarkt og slag, i fattige Nepal? Ja. Internasjonal statistikk viser at livsstilssykommene øker raskt i fattige og mellomrike land, mens de smittsomme sykdommene gradvis kommer under kontroll. Det vil si at morgendagens helseproblemer i Nepal er de sykdommene vi har slitt med de siste tiårene. Tenk hvor mange liv og tapte leveår vi kunne spare Nepalerne for i framtiden, hvis de greide å unngå de nye ikke smittsomme «livsstilsepidemiene».

Så la oss etablere en HUNT i Dhulikhel, og følge opp befolkningen over tid! Det er enklere sagt enn gjort. I Norge har vi det unike personnummeret, som gjør at vi kan knytte sammen forskningsdata flere fra avidentifiserte datakilder fra samme person. Vi har det nasjonale dødsårsaksregistret, og vet hvem som faller fra. Vi har data fra sykehus registrert på personnummer i journalene, og kan telle hvem som blir syke av spesielle sykdommer og finne dem igjen i helseundersøkelsene, og dermed undersøke årsakene. Vi kan sende ut spørreskjema, og vet at nesten alle forstår spørsmålene. Vi har økonomiske ressurser. Vi tar det for gitt.

Ingen ting av dette er på plass i Dhulikhel. Men de har mange unge energiske og kloke mennesker under utdanning, og kloke og karismatiske ledere på Dhulikhel Universitetssykehus og i deres folkehelseavdeling.

So lets go for it – lets HUNT for health in Nepal!