Oktober er rosa sløyfe-måned, og NRK Dagsrevyen hadde et innslag om brystkreft: ”Stadig flere får brystkreft, men allikevel er det én av fire som aldri møter til mammografi”. Det er veldig bra med oppmerksomhet mot en sykdom som rammer over 3000 kvinner i året, men utsagnet på Dagsrevyen var en logisk brist.

Kreftforeningen: Mammografi redder liv

Man kunne få inntrykk av at forekomsten av brystkreft øker fordi ikke flere møter til mammografiscreening. Det er helt feil. Nesten hele økningen av brystkreft de siste ti årene forklares jo nettopp av mammografiscreeningen. Det korrekte nyhetsoppslaget burde derfor vært: «Stadig flere får diagnosen brystkreft fordi så mange møter til mammografi. Dersom enda flere hadde møtt ville flere fått diagnosen».

«Stadig flere får diagnosen brystkreft fordi så mange møter til mammografi. Dersom enda flere hadde møtt ville flere fått diagnosen».

Siri Forsmo har forsket på mammografiprogrammet og mener det gir for mange brystkreftdiagnosen unødvendig

Screening med mammografi startet i Norge for over ti år siden og er et tilbud til kvinner mellom 50 og 70 år. Hensikten er å finne de som har brystkreft før de selv merker symptomer på sykdommen, altså tidligere i sykdomsforløpet. Tanken er at en tidligere påvisning av kreftsykdom skal gi bedre prognose enn ved symptomtidspunkt.

For å oppnå en slik helsegevinst må behandlingen være mer effektiv ved tidligere diagnose (med screening) enn ved «naturlig» diagnosetidspunkt (med symptomer). Med dette menes en mer helbredende eller mer livsforlengende behandling. Sagt på en annen måte, hensikten med mammografiscreening er at færre skal dø av brystkreft.

Prisen som må betales for at færre (kanskje) skal dø av brystkreft er at flere må oppdages med sykdommen.  Dette høres merkelig ut. Forklaringen er at sykdommen ikke er ensartet mellom individene. Hos veldig mange er det en tilstand som endres langsomt. Det kan være en bitteliten svulst som ville trenge mange år, kanskje 20-30 år, kanskje enda mer på å bli livsfarlig. Den vil allikevel oppdages på mammografi, og kvinnen får diagnosen brystkreft mange år før hun ellers ville fått diagnosen, hvis hun noen gang ville fått den. Det kan også være en annen type bitteliten svulst som oppdages, en aggressiv svulst som kanskje allerede har spredt små slumrende, men dødelige avleggere rundt i kroppen.

Det kan være en bitteliten svulst som ville trenge mange år, kanskje 20-30 år, kanskje enda mer på å bli livsfarlig.

I disse to eksemplene vil mammografiscreeningen og påfølgende behandling knapt ha noen effekt, men vi lures til å tro det. I det første eksempelet ville kvinnen, uten mammografiscreening, kanskje ikke visst at hun hadde brystkreft før hun dør av noe annet. I stedet blir hun en brystkreftpasient som må i gjennom (unødvendig) behandling. Hun vil oppleve å bli bra av en kreftsykdom som uten mammografi aldri ville hatt noen betydning i livet hennes.

I det andre eksempelet vil sykdommen tilsynelatende oppdages tidlig. I kroppen ligger slumrende, men livskraftige kreftceller som tåler både cellegift og annen behandling. Sykdommen vil gå sin gang, og kvinnen vil dø av brystkreft, etter et tilsynelatende langvarig forløp. Med mammografiscreening lures vi til å tro at hun lever lenger. Kvinnen blir påført diagnosen tidligere, men hun vil ikke leve lenger enn om hun ikke hadde vært til mammografi. Det er tiden som brystkreftpasient som blir lenger.

Utfordringen ved mammografiscreening er at vi ikke har metoder for å skille mellom «snille» og «slemme» kreftceller

Utfordringen ved mammografiscreening er at vi ikke har metoder for å skille mellom «snille» og «slemme» kreftceller, en «treg» kreftsvulst eller en som allerede har «avleggere». Alle som oppdages må behandles. Det er ikke så lett å vise en sikker effekt av mammografiscreening på brystkreftdødeligheten i befolkningen. Blant alle som oppdages på mammografi er det forhåpentligvis noen som har en reell effekt av å bli oppdaget tidlig. Det er imidlertid ikke mulig å peke på bestemte enkeltindivid som «reddes» av mammografi. Ingen kan påstå at de lever takket være at brystkreften ble oppdaget på mammografi. Effekten av mammografiscreening kan bare måles statistisk. Som for all screening.

Effekten av mammografiscreening kan bare måles statistisk. Som for all screening.

Når en kvinne blir gravid, skjer det store hormonelle forandringer i kroppen. De to viktigste svangerskapshormonene er østrogen og progesteron, og mange kvinner kjenner effekten av disse lenge før de gir utslag i synlige kroppslige forandringer. Det ikke like mange er klar over er at disse forandringene setter i gang en intrikat og kompleks prosess som påvirker hvordan svangerskapet utvikler seg.

Gjennom svangerskapet skjer det store fysiologiske forandringer i brystvevet på grunn av økte østrogennivåer. I andre trimester blir brystene ofte større på grunn av at det utvikles melkeganger som er nødvendige for å kunne amme babyen etter fødsel.

Det har lenge vært kjent at svangerskap påvirker kvinners risiko for å utvikle brystkreft. Det har blitt vist at svangerskap har en kortvarige effekt ved å øke risikoen for å utvikle brystkreft de første årene etter et svangerskap hos førstegangsfødende. Samtidig er den langvarige effekten av et svangerskap derimot forbundet med livslang redusert risiko for å utvikle brystkreft. Det er også vist at kvinner med mange barn har lavere risiko enn kvinner med få barn. Det antas at svangerskapshormoner spiller en viktig rolle i de biologiske mekanismene som ligger bak sammenhengen mellom svangerskap og brystkreft. Men til tross for mange hypoteser og studier er det fortsatt uklart hvorfor og hvordan de hormonelle forandringene i svangerskapet påvirker risikoen for brystkreft.

Svangerskapsforgiftning beskyttende eller en risikofaktor?

Ved å studere sammenhengen mellom svangerskap der det er indikasjoner på forandret hormonprofil sammenlignet med normale svangerskap og brystkreft, kan man kanskje komme et skritt videre. Svangerskap med svangerskapsforgiftning representerer en slik tilstand, og flere befolkningsstudier har vist at det er en sammenheng mellom denne svangerskapskomplikasjonen og brystkreft. De fleste studier viser at svangerskapsforgiftning er beskyttende for brystkreft, men det finnes også studier som viser det motsatte, og flere som ikke finner bevis for en sammenheng. En årsak til disse varierende observasjonene kan være forskjellige genetisk anlegg i de ulike befolkningene som er studert.

Både svangerskapsforgiftning og brystkreft kan skyldes genetisk anlegg, og begge sykdommene karakteriseres som «multifaktorielle komplekse genetiske sykdommer». Dette betyr at det trolig er flere genetiske faktorer sammen med miljø- og livsstilsfaktorer som bestemmer sykdomsutviklingen. Tidligere har vi funnet at kvinner som har hatt svangerskapsforgiftning mer enn én gang oftere var bærere av en bestemt kombinasjon av genetiske varianter i genet katekol-O-metyltransferase (COMT) som fører til lavere aktivitet av enzymet genet koder for.

Enzymet COMT har flere viktige oppgaver i kroppen, og finnes i mange vev i kroppen vår. COMT omdanner aminosyren tyrosin til en bestemt type hormoner som kalles katekolaminer. Eksempler på katekolaminer er dopamin, noradrenalin og adrenalin som alle er viktige for nervesystemet vårt. Det er også et nøkkelenzym i uskadeliggjøring av en type østrogener (katekoløstrogener) som er potensielt kreftfremkallende. Det er også foreslått at COMT er med på å regulere faktorer som styrer prosessen der nye blodkar dannes fra eksisterende kar (angiogenese). Det er vist at kvinner med svangerskapsforgiftning har en ubalanse i disse faktorene, og at kvinner med alvorlig svangerskapsforgiftning er mer utsatt for å utvikle hjerte-kar sykdom senere i livet. Man tror at en normal funksjon av COMT-enzymet kan være beskyttende mot hjerte-kar sykdom, degenerative nevrologiske tilstander og østrogen-induserte krefttyper, som f.eks. noen typer brystkreft. Samtidig har enkelte varianter av COMT-genet faktisk allerede blitt studert som en mulig genetisk faktor involvert i utvikling av brystkreft, men uten at det er tatt hensyn til de ulike variantene av genet som bestemmer enzymaktiviteten.

Fellesnevner for svangerskapsforgiftning og brystkreft

Nå er vi i gang med et forskningsprosjekt der vi skal undersøke om COMT kan være en felles genetisk risikofaktor for svangerskapsforgiftning og brystkreft. Vår teori er at hvis enzymaktiviteten til COMT er viktig for utvikling av både brystkreft og svangerskapsforgiftning, vil noen kvinner med denne svangerskapskomplikasjonen ha redusert risiko for brystkreft mens andre har økt risiko avhengig av hvilke varianter av COMT-genet de er bærere av. For å teste vår hypotese vil vi analysere genmateriale fra kvinner som har deltatt i følgende store befolkningsundersøkelser i Norge: Cohort of Norway (CONOR) (der Tromsøundersøkelsen, Helseundersøkelsene i Hordaland og Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT2) inngår), Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT3) og Den Norske Mor og Barn-undersøkelsen (MoBA).

Vi kommer til å koble data fra de ulike helseundersøkelsene med informasjon fra Medisinsk fødselsregister for å identifisere både kvinner som har hatt svangerskapsforgiftning og de som har hatt normale svangerskap. En kobling til Kreftregisteret er også nødvendig for så å identifisere hvilke av disse kvinnene som har fått brystkreft.

Mer målrettet mammografi

I dag får alle kvinner i Norge over 50 år tilbud om å delta i mammografiprogrammet der målet er å oppdage forandringer i brystvevet som kan være tegn på utvikling av brystkreft. I de senere årene har mammografiscreeningen blitt kritisert for å føre til overdiagnostikk (man finner svulster som aldri ville ha gitt opphav til sykdom) og dermed overbehandling av brystkreft. Dagens mammografiprogram er populasjonsbasert, det vil si at alle kvinner i målgruppen inviteres uavhengig av mulige risikofaktorer for brystkreft. Men man begynner nå å komme til enighet om at innføring av risikobasert individuell screening bør være et mål å jobbe mot.

I denne sammenhengen kan varianter av COMT-genet som er bestemmende for enzymaktiviteten representere en mulig relevant risikofaktor å ta i betraktning dersom teorien vår stemmer. Funn som eventuelt støtter den kan kanskje bidra til å utpeke noen kvinner (kvinner med svangerskapsforgiftning og mulig økt risiko for brystkreft) som burde tilbys mammografiundersøkelse tidligere. Disse kvinnene kan potensielt få et bedre utfall dersom brystkreft skulle utvikle seg.

Hensikten med prosjektet er å bidra til økt forståelse av sammenhengen mellom svangerskapsutfall og risikoen for utvikling av brystkreft, og å øke fokuset på muligheten for å kunne tilby kvinner i risikogrupper en bedre oppfølging etter svangerskapskomplikasjoner.

Forskningsprosjektet er et samarbeid mellom ansatte ved Institutt for kreftforskning og molekylær medisin ved NTNU, Kreftregisteret, Institutt for klinisk medisin ved UiO/Kvinne og barne-klinikken ved Oslo Universitetssykehus Ullevål og National Cancer Institute, USA.

Gjestebloggere: Anne Lise Ryel, generalsekretær i Kreftforeningen og
Eva Michelsen Ekroll, fungerende daglig leder i Brystkreftforeningen

Med 3000 nye tilfeller hvert år er brystkreft den klart hyppigste kreftformen hos kvinner. Én av tolv norske kvinner vil utvikle brystkreft i løpet av livet. 1. oktober går startskuddet for solidaritetsaksjonen Rosa sløyfe for å øke kunnskapen og bevisstheten rundt sykdommen og gi verdifull støtte til forskning og brystkreftprosjekter.

Siden oppstarten i 1999 har Rosa sløyfe-aksjonen bidratt med over 90 millioner til brystkreftforskningen. Rosa sløyfe har sitt opphav i USA der amerikanske kvinner på begynnelsen av 1990-tallet krevde større bevilgninger til brystkreftforskning. Siden den gang har organisasjoner, bedrifter og privatpersoner viet oktober måned til Rosa sløyfe-aksjonen. I Norge er det i løpet av oktober over 1000 arrangementer og aktiviteter til støtte for aksjonen.

Takket vært forskning på behandling og tidlig oppdagelse av brystkreft overlever flere enn tidligere. I følge Kreftregisteret lever nesten 90 prosent av alle kvinner som får brystkreft fem år etter at de fikk diagnosen. I 2011 døde 605 kvinner av brystkreft. Dette er det laveste antall dødsfall av brystkreft som er målt siden begynnelsen av 1980-tallet.

Den økte overlevelsen ved brystkreft antas å ha sammenheng med bedret behandling, i tillegg til tidligere diagnose grunnet mammografiscreening, samt økt bevissthet hos kvinnen som får en forandring i brystet om å komme til lege tidligere.

Hvert år har Rosa sløyfe-aksjonen et hovedbudskap. I 2013 benytter vi anledningen til å løfte frem mammografiprogrammet. Brystkreftforeningen og Kreftforeningen oppfordrer alle kvinner mellom 50 og 69 år til å delta i det offentlige Mammografiprogrammet. En studie gjort av Kreftregisteret viser at de som møter til mammografiscreening har 43 prosent redusert dødelighet av brystkreft, sammenlignet med de som ikke møter. Tallene er sammenfallende med en samleanalyse fra europeiske screeningprogrammer som ble publisert i Journal of Medical Screening i september 2012. Den viste en reduksjon på 38-48 %. Målet med screeningen er å avdekke brystkreft på et så tidlig tidspunkt som mulig. Det øker sjansene for overlevelse. Screening av friske personer er alltid en avveining, men Brystkreftforeningen og Kreftforeningen mener fordelene ved Mammografiprogrammet er større enn ulempene.

Det må likevel være et mål å redusere ulempene ved screening. For å få til det er det avgjørende med mer brystkreftforskning. Mer forskning kan øke kunnskapen om individualisert screening. Slike undersøkelser kan tilpasses hver enkelt kvinne etter ulike risikofaktorer som vi ennå ikke vet nok om. Ny kunnskap og ny teknologi vil også åpne for mer presis diagnostisering og behandling tilpasset den enkelte pasient.

I 2013 arrangeres aksjonen for 15. gang i Norge. Selv om tidligere aksjoner har bidratt til viktige resultater innen brystkreftforskning, er det fortsatt flere ubesvarte spørsmål. Derfor vil Brystkreftforeningen og Kreftforeningen fortsette å sette brystkreft på dagsorden, ved å gjøre oktober til en rosa måned.

Foto av Michelsen-Ekroll tatt av Steffen Aaland

Foto av Ryel tatt av Marianne Otterdahl-Jensen