Når man har smerter kan det føles naturlig og fornuftig å unngå bevegelser man frykter forverrer smertene. Dette kan imidlertid være uheldig hvis man gjør det over tid. Leger og fysioterapeuter prøver derfor å avdekke om en slik bevegelsesfrykt er tilstede. Men fungerer verktøyene de bruker?

Rygg- og nakkeplager er svært vanlig i befolkningen. Så vanlig at hele 1,2 millioner rammes hvert år. Årsakene antas å være sammensatte, og samspill mellom biologiske, psykiske og sosiale faktorer er trolig av betydning. Bevegelsesfrykt (fear-avoidance) er etablert som en av de viktigste risikofaktorene for langvarig nedsatt funksjon ved ryggsmerter.

Spørreskjemaet Fear-avoidance beliefs questionnaire (FABQ) er utviklet for å si noe om graden av slik bevegelsesfrykt. Personer som skårer høyt på spørreskjemaet har vist seg å ha et lengere sykefraværsforløp enn de som skårer lavt.

Dette spørreskjemaet er mye brukt av både leger og fysioterapeuter som jobber med muskelskjelettplager. Men måler dette spørreskjemaet virkelig bevegelsesfrykt? Dette spørsmålet er nettopp undersøkt i en ny studie fra NTNU og UiO.

Måler FABQ-spørreskjemaet det vi tror?

Når man utvikler nye spørreskjema så er det mange sider av spørreskjemaet som må undersøkes, blant annet om det måler det det faktisk skal måle og om det kan fange opp endringer. Bevegelsesfrykt er det vi kaller et konstrukt. Det betyr at det er et fenomen som er konstruert av forskere, noe som betyr at det ikke finnes en klar fasit på hvordan det måles. Det man imidlertid kan være enige om er at spørsmålene som settes sammen til et spørreskjema må måle det samme fenomenet.

I denne undersøkelsen brukte vi FABQ spørreskjema som 722 deltakere i arbeidsrettet rehabilitering hadde fylt ut. Ved hjelp av statistiske analyser (Rasch analyse) så testet vi om FABQ spørreskjemaet målte ett fenomen. I Rasch analysen vurderes om spørsmålene henger nært nok sammen med hverandre uten å spørre om det samme, og om skåringene fra flere spørsmål kan summeres på en meningsfull skala.

Vi fant at for FABQ så stemmer ikke Rasch analysen. Det betyr at spørreskjemaet ikke er et godt mål for bevegelsesfrykt, og at leger og fysioterapeuter bør bruke andre metoder for å finne ut om pasienten har bevegelsesfrykt.

Hva med betydningen for tilbakeføring til jobb?

Tidligere forskning har som nevnt vist at FABQ spørreskjemaet er godt til å si noe om hvor hurtig folk kommer tilbake i jobb. Hvordan kan dette forklares hvis skjemaet ikke måler bevegelsesfrykt?

Hvis man ser på de enkelte spørsmålene i spørreskjemaet så ser man at et av utsagnene man blir bedt om å ta stilling til handler om forventninger («Jeg tror ikke jeg vil være tilbake på det vanlige arbeidet mitt innen tre måneder»). Forventninger er noe man vet er av stor betydning for hvordan utfallet blir. Vi undersøkte derfor også hvor gode de enkelte spørsmålene i FABQ var til å si noe om fremtidig sykefravær. Dette gjorde vi ved å hente ut informasjon om deltakernes sykefravær de 12 første månedene etter de deltok på rehabilitering. Vi fant at forventningsspørsmålet faktisk var bedre enn de andre spørsmålene, og faktisk bedre enn hele spørreskjemaet til sammen, når det gjaldt å forutsi lengden på sykefraværet hos deltakerne.

Det enkle er altså ofte det beste.

Hva betyr disse resultatene?

Våre resultater viser at FABQ spørreskjemaet ikke er et godt mål på bevegelsesfrykt og derfor ikke bør brukes til å måle dette. Ønsker man å si noe om hvor lenge en pasient blir sykmeldt så bør man heller spørre hva personen selv tror. Det enkle er altså ofte det beste.

Ønsker du flere forskningsoppdateringer på dette feltet- følg Lene (@LAasdahl) og Sigmund (@SigmundGismerv1) på Twitter.

Dette er et sammendrag av artikkelen The Fear Avoidance Beliefs Questionnaire (FABQ)
Does it really measure fear beliefs? som nylig ble publisert i tidsskriftet Spine.

Foto: Geir Mogen

Blogger: Odd Sverre Westbye
Senterleder ved RKBU Midt-Norge

Nobelprisvinner Kailash Satyarthis sa følgende i sin tale under utdelingen av fredsprisen for 2014: «Hvem er disse barna som syr fotballer, men som aldri har spilt fotball? De er våre barn. Hvem er disse barna som jobber i gruver for å utvinne steiner og mineraler? De er våre barn. Hvem er disse barna som høster kakao, men som ikke vet hvordan sjokolade smaker? De er alle sammen våre barn. Devli var født inn i flere generasjoners gjeld og gjeldsslaveri i India. Da hun satt i bilen min rett etter at hun ble reddet, spurte denne åtte år gamle jenta meg: Hvorfor kom du ikke før?»

Det samme spørsmålet stiller tusener av barn seg i Norge hver dag, hvorfor kommer det ingen og hjelper meg? Barn som ser at foreldrene sliter med psykiske problemer. Barn som ser at mor og far ruser seg hver dag. Barn som ser at far slår mor. Barn som ser at det aldri er mat i kjøleskapet. Barn som ser at de aldri kan slå rot fordi de stadig er på flyttefot. Barn som opplever aldri å bli sett og elsket. Barn som aldri kan være med på aktiviteter som de andre barna er med på. Barn som legger seg sultne om kvelden fordi en ikke hadde penger til å gå i butikken.

Ja, men dette er jo barnevernets ansvar?

Nei, dette er alle sammen våre barn. Barnevernet kan ikke høre alle disse barnas tause rop.

Barnevernet har ingen finstilt radar som de bruker til å skanne nærområdet for å se hvor disse barna er. Barnevernet er helt avhengig av deg og meg om at alle vi stiller opp og melder vår bekymring. I følge lovverket gjelder dette særlig alle de profesjonene som daglig ser disse barna, det være seg på skolen eller i barnehagen, på legekontoret eller på helsestasjonen.

Foto: Frode Jørum

Tiden er nå overmoden for at det kommunale barnevernet får skikkelig drahjelp fra alle disse tjenestene og at kunnskapsgrunnlaget til fastleger, helsesøstre, jordmødre, lærere og barnehagelærere styrkes betraktelig med sikte på å se og hjelpe disse barna så tidlig som mulig. Så vi slipper at barna og ungdommene spør oss om hvorfor kom vi ikke før. Vi trenger en nasjonal gjennomgang av læringsmålene til disse profesjonene når det gjelder barns utvikling og tilknytting heri barns psykiske/psykologiske utvikling.

Selv om det har vært en klar bedring i mange tjenester sin melding til barnevernet, så har vi en lang vei å gå før en melder tidlig nok.

I dag står helsestasjon og barnehager for bare 5% hver av bekymringsmeldingene til barnevernet. Det er langt mindre enn hva politiet og skolene melder. Og antall meldinger samlet fra barnehage og helsestasjon er på linje med hva foreldrene selv melder. Gruppen lege/sykehus/tannlege er så vidt litt bedre, der de står for 6% av bekymringsmeldingene til barnevernet.

Er det bra nok?

Skal vil lykkes med å nå disse barna tidlig nok, må de som arbeider på legekontoret, helsestasjonen og i barnehagen bli bedre til å se dem, og ikke minst melde fra om at her er det et barn som trenger hjelp.

Det er våre barn, hvorfor ser vi dem ikke?

—-

Les også Westbyes forrige innlegg om barnevern.

RKBU Midt-Norge driver forskning, utvikling, undervisning og formidling innenfor barn og unges psykiske helse og barnevern. Senteret ligger under Det medisinske fakultet og er et av fire regionsenter i Norge. Følg RKBU Midt-Norge på Facebook og Twitter.

Kronikk: Dekan Stig Slørdahl

(denne kronikken har vært på trykk i Romsdals Budstikke og Sunnmørsposten)

Norges teknisk-naturvitenskapelige universitet (NTNU) står i en særstilling blant breddeuniversitetene i Norge på grunn av det nasjonale oppdraget innen teknologi. Vi rekrutterer studenter med bedre karakterer enn de andre universitetene, og i større grad fra hele landet. Det gjelder også medisinstudiet.

Utdanning av leger har lenge vært nært knyttet til universitetssykehusene. Vi trenger et sterkt integrert universitetssykehus som St. Olavs Hospital, men utviklingen med kortere liggetid, mer poliklinisk behandling, behov for mer samhandling og endret kompetanse, gjør at vi, for å gi studentene våre en best mulig utdanning, trenger å styrke læringsarenaene utenfor universitetssykehuset. Det vil også gi studentene en sterkere tilknytning til helsetjenesten i regionen.

Kunnskapssenteret. Foto: Helsebygg Midt-Norge

Vi har en klar intensjon om et sterkere samarbeid med Helse Møre og Romsdal og kommunehelsetjenesten i fylket. Hele Midt-Norges helsetjeneste og utdanningsinstitusjoner må samarbeide tettere for å møte befolkningens behov for en god helsetjeneste!

Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag (HUNT), som driftes og eies av Det medisinske fakultet, har bidratt til at vi har et eget forskningssenter i Levanger og et tett samarbeid med sykehusene og kommunene i dette fylket. Ut fra økonomisk betydning, befolkningsmengde og kompetansemiljøer, skulle selvfølgelig engasjementet vårt vært mye sterkere også i Møre og Romsdal. Vi har allerede ansatte ved alle lokalsykehusene i Møre og Romsdal, noe vi er stolt over, men målsettingen vår er å øke engasjementet i fylket. Derfor har vi blant annet åpnet for at flere forskere i Helse Møre og Romsdal kan ha faglig tilknytning til NTNU.

Det er ingen motsetning i at vi har et universitetssykehus som en faglig spydspiss for å sikre blant annet rekruttering og avansert behandling i regionen, og det å videreutvikle en høyspesialisert helsetjeneste og utdanningsvirksomhet i Møre og Romsdal. Slik sett kunne jeg ønske at vi ble enda bedre til å fremsnakke hverandre i regionen. NTNU trenger ikke bare den gode helsetjenesten i Møre og Romsdal for å utdanne gode leger og andre helsearbeidere, men også kontakt og samarbeid med teknologimiljøene og næringslivet. Kunnskapsmiljøene og næringslivet i Møre og Romsdal kan i samarbeid med NTNU, ikke minst gjennom forskning og utvikling, bidra til å gjøre Midt-Norge til en enda sterkere kraft for økonomisk vekst og sysselsetting i Norge.

Det er spennende å følge arbeidet som pågår for å bygge et nytt sykehus i Nordmøre og Romsdal. Med oppvekst i Kristiansund og arbeidserfaring fra helsetjenesten i Molde og Fræna, vet jeg at det er vanskelige avveininger som gjøres. Men med kjennskap til utviklingen internasjonalt for å bedre pasientsikkerheten, det økte behovet for spisskompetanse på enkelte områder og arbeidet med fremtidig spesialistutdanning for leger, vil det bli umulig å opprettholde antallet høyspesialiserte akuttmottak i Norge. Slik kan den valgte løsningen for Nordmøre og Romsdal bidra til å beholde et sykehus i området med god pasientsikkerhet og kvalitet. Samtidig gir utviklingen behov for stadig mer helsetjeneste nær pasientene og befolkningen for øvrig.

Innen helseutdanningene ser vi også behov for flere utdanningsarenaer på tvers av profesjonene. Vi ønsker at medisinstudentene våre lærer å samhandle med andre helsefagstudenter før de kommer ut i helsetjenesten. Mer utdanning på lokalsykehusene og i kommunehelsetjenesten kan bidra til slik læring.

Det medisinske fakultet ved NTNU vil i tiden som kommer arbeide for å styrke tilstedeværelsen vår i Møre og Romsdal. Vi ser at det vil styrke fakultetet vårt. Det vil også bidra til fortsatt god rekruttering av leger og annet helsepersonell til institusjonene i fylket. Vi ønsker også å styrke samarbeidet rundt forskning og at flere forskere tilknyttes NTNU. Kanskje er tiden inne for at vi etablerer et forskningssenter i fylket? Vi ønsker å bidra til at Helse Møre og Romsdal lykkes i det videre arbeidet for å få et best mulig felles helseforetak for befolkningen i fylket.

Så håper jeg at vi som er basert i Trondheim i praksis klarer å vise at byggingen av et nytt og avansert St. Olavs Hospital bidrar til å utvikle hele regionen. Vi ved NTNU skal i alle fall gjøre alt vi kan for å sikre dette i fortsettelsen.

Vi ønsker også å ha en nær dialog med politiske myndigheter, kommunehelsetjenesten, næringslivet, kompetansemiljøene ved høgskolene og andre aktuelle aktører i Møre og Romsdal. Gode forslag til hvordan vi kan utvikle samarbeidet mottas med takk. Sammen kan vi bygge en felles sterk helseregion til beste for befolkningen i alle de tre fylkene i Midt-Norge.

Norges økonomiske sone strekker seg 200 nautiske mil fra de ytterste skjær i norsk skjærgård. I tillegg kommer tilsvarende farvann rundt Svalbard og Jan Mayen. Fra sin base i Sortland har Kystvakten ansvar for fiskerioppsyn, miljøvern og redningstjeneste i disse farvannene, og som vernepliktig lege har jeg fått gleden av å oppleve og å bidra til å ivareta disse oppgavene, men hvilke helsemessige utfordringer møter man på havet?

Helse i Forsvaret = Sanitet

Kystvakten er en del av Forsvaret, og Forsvarets helsevesen kalles for ”Saniteten”. Viktige aktører i den utøvende delen av saniteten er vernepliktige leger. En vernepliktig lege i Forsvaret kalles for VAB-lege (vernepliktig akademisk befal), og enhver VAB-lege gjennomgår først et 8 uker langt offiserskurs som ender med at man oppnår løytnant grad. Dette kurset omfatter opplæring i elementære soldatferdigheter (sluttet orden, skyting, felttrening m.m.), men det har også sterkt fokus på både teoretisk og praktisk lederskap og lagarbeid for å kunne håndtere sin rolle som befal.

Etter disse 8 ukene får VAB-legene også medisinsk kursing som gjør de bedre rustet til de oppgavene de vil få i Forsvaret. Dette inkluderer kurs som gir sertifisering som sjømannslege og petroleumslege (ved Norsk senter for maritim medisin), samt dykkerlege (ved Dykker og froskemannssenteret). I tillegg gjennomfører man grundig praktisk prehospital trening på medisinske og kirurgiske akuttsituasjoner (AMLS/PHTLS, masseskader), sanitet i stridssonen (’Tactical Combat Casualty Care’), samt grunnkurs i flymedisin (ved Flymedisinsk institutt). Alle VAB-leger blir også undervist i drift av militær sykestue og seleksjon av militært personell med tanke på deltakelse i internasjonale operasjoner.

Kystvaktskip. Copyright: Forsvaret

For min egen del ble jeg etter totalt 16 uker med opplæring overført til Kystvakten for å tjenestegjøre som skipslege på KV Nordkapp. KV Nordkapp er et ca 100 m langt skip med en besetning på ca 60. Det er også helikopter om bord. I et slikt fartøy består saniteten typisk av en skipslege, en sanitetsoffiser, en sanitetssoldat samt byssepersonellet (bysse = kjøkken). I gamle dager var skipslegen kjent som skipskirurg eller ”barteskjærer” da det gjerne var barbereren/barteskjæreren som fikk i oppdrag å bruke kniven andre steder om nødvendig.

Kystvakten har formidable oppgaver å ivareta, spesielt med tanke på at området som forvaltes er ca 7 ganger større enn fastlands-Norge. Befolkningstettheten er riktignok lav i disse farvann, og med tanke på at alt sjøfolk i utgangspunktet skal være friske (dvs. ha godkjent helseundersøkelse attestert av sertifisert sjømannslege hvert 2. år) så burde det ikke være altfor mange utfordringer for en lege.

Hverdagsliv og arbeidsliv på havet

Å leve og å arbeide om bord på et skip i 3 uker er ganske forskjellig fra livet på land. Mitt første tokt med Kystvakten opplevde jeg faktisk som å komme til et annet land med en særegen kultur. Her var det nye rutiner, nye lukter, nye lyder og i stor grad et nytt språk. Det tok en uke før jeg forstod meldinger som ble sagt over intercom.

Selv om man har egen lugar om bord er det slett ikke et cruiseskip man seiler med. Bo- og arbeidsforhold er to faktorer av vesentlig helsemessig betydning. Trangboddheten gjør at terskelen er svært lav for å isolere noen med tilløp til gastroenteritt. Støyutsatt og farlig arbeid (for eksempel dekksarbeid) krever god trening og riktig bruk av verneutstyr. Dessuten kan det å bevege seg i skipet by på utfordringer når sjøen er brutal. Skipet har forøvrig ikke trapper men leidere, som er en mellomting mellom trapp og stige. Årlig rapporteres det om fall i leidere. Dette til tross for instrukser og plakater som advarer mot denne spesifikke faren.

Heising. Foto: Ola Røe/Copyright: Forsvaret

Høyrisikoaktivitet utføres nærmest daglig, slik som helikopterflyging og heising av personell fra helikopter til og fra fiskefartøy, som på bildet. Slik heising er kun tillatt inntil en bølgehøyde på 4 meter, men selv med kun 4 meters bølgehøyde må timingen av nedheisingen være god. I nødssituasjoner kan man bli nødt til å avvike fra prosedyren og gjennomføre heising med større bølgehøyde.

Helse på havet

Skip i norske farvann må forholde seg til Forskrift om skipsmedisin. Større skip er således veldig godt utrustet hva gjelder medisinsk utstyr og legemidler. Etter mitt skjønn, kan medisinbeholdningen på store skip være mer innholdsrik enn det mange norske legevakter kan tilby. Eksempelvis finner man her sterke smertestillende (Morfin) og krampestillende (Diazepam), medisin mot skabb, lus, fotsopp og malaria, antibiotika (minst to typer), lokalbedøvelse, øyedråper for bedøvelse, mot infeksjon, for diagnostikk og for senking av trykket, hudmidler, øremidler og munnskyllevæsker, glukokortikoider, antihistaminer, NSAIDs, adrenalin, blodtrykksmedisin og til og med livmorsammentrekkende midler (for fullstendig liste se Forskrift om skipsmedisin).

Skipsføreren er ”overlegen” om bord, og må selv gjennomgå et omfattende medisinsk kurs (IMO-80). Skipsføreren kan selv rekvirere legemidler fra apotek, men er selvsagt underlagt strenge krav til oppbevaring, kontroll, bruk og kassasjon av legemidler. Dessuten er Skipsføreren helt essensiell i vurderingen av evaukering av pasienter fra fartøyet og til spesialisthelsetjenesten.

En av de største utfordringene på havet er værforhold og avstand til fastlandet. Norskehavet og Barentshavet byr på store avstander og brutale værforhold. Dette kan gjøre det umulig å få fraktet en pasient raskt inn til sykehus. Av og til kan man riktignok finne smidige løsninger med mellomlandinger på oljeplattformer, Bjørnøya, skip eller med tanking av helikopteret i lufta. Av og til er dette likevel ikke mulig og man må håndtere pasienten på best mulig måte inntil man kommer nærmere land eller været bedrer seg. Heldigvis er det sjelden at situasjonen på havet er så akutt og så vanskelig, men sjømann/fisker er et av de yrkene med høyest risiko for sykdom og skade.

Hva går så arbeidsdagen med til?

Et vanlig skift på havet varer fra 0800 til 2000, men noen må også jobbe på natta og for enkelte, mer krevende oppgaver kan skiftene være kortere. Legen er i prinsippet på vakt hele døgnet, men han er samtidig den med færrest planlagte oppgaver. Tilgjengeligheten til legen gjør at terskelen for å oppsøke lege er lav, og mange presenterer problemer som ville gått over av seg selv om de ventet en dag ekstra. Ellers er de vanlige sykdommene på land også vanlige til havs: småskader, belastningslidelser, luftveisinfeksjoner.

For min egen del har tjenesten bydd på mye attestskriving (sjømannsattester, helseundersøkelser av dykkere og røykdykkere), dimmisjonssamtaler med de menige, vaksinering, rapportering (NAV, Forsvarets sanitet, egen avdeling, neste lege som skal om bord) og sist, men ikke minst, øvelser, øvelser og øvelser. På mitt første 3-ukers-tokt undersøkte vi og behandlet over 40 markører med mer eller mindre alvorlige akuttmedisinske tilstander som brannskader, hypotermi, drukning, hjertestans, eksplosjonsskader, kuttskader og heteslag.

I tillegg til disse øvingene har vi intern sanitetsundervisning flere ganger i uka. Alle om bord må ha gyldig attest på at de innehar nødvendig sanitetskompetanse. Kompetansen må holdes vedlike og resertifiseres hvert femte år. Således må oppfriskningskurs og reeksaminasjoner gjennomføres regelmessig, og VAB-legen og sanitetssoldaten besørger dette, dvs. gjennomfører muntlig og skriftlig eksamen ved behov og supplerer med undervisning der kompetansen er mangelfull.

Sanitetskompetansen i Forsvaret er inndelt i fem nivåer: Førstehjelpsnivå 1 er grunnleggende førstehjelp som alle skal mestre. Førstehjelpsnivå 2 er Kvalifisert Førstehjelp som alle med over seks måneders tjeneste skal mestre. Førstehjelpsnivå 3 er videregående førstehjelp som alle med sanitet som primærfunksjon og sanitetsbefal skal mestre. Førstehjelpsnivå 4 er helsepersonell. Førstehjelpsnivå 5 er lege.

Kan det sivile helsevesenet lære noe av Forsvaret?

På mange måter kan Forsvaret betraktes som en stor skole med nye menige hvert år, nye VAB-leger hvert halvår, og vanlig utskifting av yrkestilsatte. Alle disse må være forberedt på å kunne utføre sine oppgaver i en potensiell fremtidig krigssituasjon. Dette setter krav til opplæringen. I fredstid blir det derfor viktig å lære om og å trene på kritiske situasjoner som man kanskje kan havne i, men som man heldigvis ikke får mye skarp erfaring med. Ikke ulikt hvordan sivile leger og sykepleiere må vedlikeholde akuttmedisinsk kompetanse.

I dette henseendet synes jeg saniteten i Forsvaret er dyktigere (og mer privilegert) enn det sivile helsevesenet. Forsvaret prioriterer nemlig øvingsaktivitet veldig høyt , og det settes av tilsvarende med tid og midler til at man får øvet på markører med realistiske skader (god sminke og instruksjon), med skarpt utstyr (bandasjemateriell, venfloner, tuber, dren, infusjonsvæsker etc.) og i samarbeid med andre aktører (brann- og røykdykketjeneste, intern kommandosentral). Forhåpentlig (eller forhåpentlig ikke) vil noen pasienter nyte godt av dette en gang i fremtiden.

Foreløpig er dog denne Lundefuglen den av mine pasienter som har vært i dårligst forfatning. Den hadde landet på dekk i løpet av natta og var ganske våt, kald og slapp da vi fant den. Den greide ikke å lette fra skipet ved egen hjelp, men med et par timer i en tørr pappeske bedret formen seg og den kom den seg på vingene igjen. Av og til kan litt varme og omsorg gjøre underverker.