Blogger: Anna Luise Kirkengen, professor ved Institutt for samfunnsmedisin og sykepleie

Manifestet ”Better Evidence for Better Healthcare” ble nylig lansert av Oxford Centre for Evidence Based Medicine (CEBM) sammen med British Medical Journal (BMJ). Det er foranlediget av en rekke problemer og blinde flekker i implementeringen av EBM slik som mangel på kvalitativt høy evidens, systematiske forskningsfeil, underrapportering av skade og utilstrekkelig inkludering av pasientens prioriteter. Disse emner er noen av dem som nevnes av advokatene for manifestet.

Hensikten med initiativet er å få øye på hva som kan endres og hvordan det bør skje, for å bedre den nåværende situasjonen. Et offisielt manifest skal bli ferdigstilt under konferansen ”Evidence Live” i juni 2017, men frem til da er det åpent for bidrag og kommentarer. Det endelige dokumentet skal speile alle mottatte meldinger, og det skal signeres av alle som deltok i dets utvikling.

Spesielt gjelder det problemer knyttet til å møte personer med kronisk, kompleks og heterogen sykelighet på et grunnlag av statistikk basert på gruppenivå

Hvor god er den evidensbaserte praksisen innen medisinen? Kan et mer filosofisk perspektiv gi en mer nyansert og bedre helsetjeneste, spesielt for de med kroniske og komplekse sykdommer? (illustrasjonsfoto: Geir Mogen/NTNU)

Projektet CauseHealth utfordrer den ontologiske, konseptuelle og metodologiske basis for evidensbasert medisin fra et filosofisk perspektiv. I nettverket deltar en lang rekke medisinske eksperter og helseprofesjonelle som stiller seg stadig mer kritisk til utviklingen i den evidensbaserte praksis. Spesielt gjelder det problemer knyttet til å møte personer med kronisk, kompleks og heterogen sykelighet på et grunnlag av statistikk basert på gruppenivå.

Siden CauseHealth sikter mot å utvikle en mer radikal endring i måten helsevitenskapene forstår kausalitet, kompleksitet og evidens på, vil nettverket bidra til denne debatten med utgangspunkt i et personsentrert perspektiv.

I prosessen av å formulere et slikt bidrag, har projektets medarbeidere blitt invitert til å argumentere ut fra sitt eget profesjonelle perspektiv. Resultatet skal syntetiseres i et dokument fra CauseHealth som et svar til manifestets hovedspørsmål ”What do we need to create effective long-term changes for better healthcare?”

Dette blogginnlegget er et svar fra CauseHealth gruppen til et manifest om å forbedre Evidence Based Medicine (EBM). Hele svaret kan du lese på CauseHealths blogg:  “Map versus Terrain”.

Blogger: Rannei Sæther

For å kunne stole på resultatene fra forskning og klinisk arbeid er vi avhengig av gode tester/ undersøkelsesmetoder. Ganske selvsagt vil mange hevde, men er vi flinke nok til å vurdere metodene før vi går i gang?

Testene må være både reliable og valide og de må kunne fange opp endringer, dersom vi er interessert i å måle effekt av behandling.  En fellesbetegnelse for disse begrepene er måleegenskaper. Reliabilitet omhandler repeterbarhet mens validitet omhandler om vi måler det vi mener at vi måler. Ofte benyttes tester som ikke er validert i den pasientgruppen man vil undersøke, altså eksempelvis at testene er laget for voksne, men brukes på barn. Dette fører til usikkerhet omkring resultatene, da det kan hende at testen «oppfører» seg annerledes i en annen pasient gruppe enn den er ment for. Kanskje er ikke alle deler av testen like relevant for denne pasientgruppen heller, og mest sannsynlig er det forskjellige aspekt som er viktig å undersøke hos for eksempel barn og voksne.

En konsekvens av at måleegenskapene ikke er tilfredsstillende er for eksempel svekket statistisk styrke dersom reliabiliteten er lav. En unøyaktig test kan imidlertid kompenseres for ved at man inkluderer flere pasienter, men det kan man vel ikke kalle riktig ressursbruk? Man trenger gjerne også å vite hvor stort avvik man må regne med ved gjentatte målinger, for å vite hva som er en «virkelig endring» og hva som skyldes såkalte «målefeil». Dette varierer fra test til test. Uten denne informasjonen vil det være umulig å vurdere resultatene. Ut over dette ligger selvsagt også utfordringen i å vurdere hva som er en klinisk viktig endring.

I sitt doktorgradsarbeid, undersøkte Rannei Sæther målegenskapene til en rekke balanse-tester, beregnet for barn, ungdom og voksne med cerebral parese

I mitt doktorgradsarbeid[1] undersøkte jeg målegenskapene til en rekke balanse-tester, beregnet for barn, ungdom og voksne med cerebral parese. Dette gjorde jeg ved å undersøke både kvaliteten og resultatet av selve studiene av målegenskapene. Dette er et forholdsvis nytt fokus, da det er mest vanlig kun å fokusere på resultatet av studiene. En korrelasjonskoeffisient på 0.90 for reliabilitet høres i utgangspunktet strålende ut. «Dette er en test man kan stole på!» I min studie fant jeg at det dessverre ikke er så enkelt.

Når jeg vurderte kvaliteten av studiene til måleegenskapene fant jeg at den per i dag ikke er så god. Dette betyr at testen kanskje ikke er til å stole på likevel. Jeg publiserte en oversiktsartikkel[2] hvor jeg vurderte alle metodestudiene til de nevnte balanse- testene, og det begynner nå å komme flere slike oversikts artikler på ulike områder. Dette vil være til god hjelp for klinikere og forskere, da det er unødvendig at alle gjør denne jobben, da det er en jobb som tar litt tid. Jeg kan også godt skjønne at dette blir noe man «hopper over», da man er mest opptatt av å vurdere kvaliteten på studiene man leser, om man ikke i tillegg også skal forfølge hvilke studier som ligger bak testene som benyttes i disse studiene.

Det er heller ikke så rart at vi ikke er så oppmerksomme på dette, da de ulike «guidelines» for rapportering av ulike typer studier, som for eksempel STROBE, CONSORT og STARD[3], ikke fokuserer noe særlig på kvaliteten av testene. Videre finnes ulike kriterier for vurdering av rapporterte studier, presentert av blant annet AACPDM, PEDRO og COCHRANE[4]. Her vektlegges heller ikke kvaliteten av testene som benyttes i studien nevneverdig.

Et annet viktig funn fra doktorgradsarbeidet mitt som jeg vil fremheve er at sensitivitet for endring var en egenskap ved balanse- testene som sjelden var undersøkt. Likevel benyttes disse testene i studier som har som mål å evaluere om det skjer en endring etter behandling. Dette er en tankevekker! Jeg forsket på balanse hos barn og ungdom med cerebral parese, og jeg kan bare uttale med om dette feltet. Men hvordan står det til på ditt felt? Det vil forundre meg om det er veldig mye bedre. Her har vi nok en jobb å gjøre! Vi må jobbe for bedre metoder/tester som kan gi oss resultater vi i større grad kan stole på.

doktorgradsarbeid[1] undersøkte jeg målegenskapene til en rekke balanse-tester

Med dagens flora av tidsskrifter kan man få publisert nesten alt, iallfall mot betaling. Kvaliteten på våre metoder er noe av det som avgjør om vi får publisert i de gode tidsskriftene, og som gjør at vi legges merke til som leverandør av pålitelig ny kunnskap.

Trond Sand som er professor i klinisk nevrofysiologi ved Institutt for nevromedisin (INM) ved NTNU har nylig skrevet en lederartikkel i det velrennomerte tidsskriftet Clinical Neurophsyiology hvor dette var en del av tittelen (“We were blind. So now we can see: The EP/ERP story in migraine» (1)).

Wikipedia: I et dobbel blindtesteksperiment vet verken forsøksindividene eller forskerne hvem i forsøksgruppene som tilhører kontrollgruppen.(foto: istockphoto.com)

Her kommenterer han forskningen rundt såkalte framkalte responser («evoked responses», EP) og eventrelaterte responser (ERP) ved migrene, og han påpeker svakheten ved studier der studiepersonellet ikke var blindete med hensyn til diagnose (kontroll eller pasient) under opptak og analyse av dataene.

I arbeidene til tidligere forskerlinjestudent Petter Moe Omland har man klart å gjøre blindingen av analysene av denne type data på en mer raffinert måte enn tidligere («blokk-blinding»), noe som gjør resultatene mindre subjektive enn før (2). Sand påpeker også at mange studier er for små til at de kan gi noe entydig svar på forskningsspørsmålene våre. Han etterlyser at man i forskningen skiller skarpere mellom små, hypotesegenererende studier der man har fleksibelt design, og de avgjørende studiene med testing av en predefinert hypotese.

(…) vi anvendte trippel blind metode: verken pasienter, studiepersonell eler statistiker visste hvilken behandling pasientene hadde fått.

I den siste typen studie må man ha mest mulig fastlagt på forhånd: entydig hypotese, optimal blinding av deltakere og studiepersonell, samt predefinert statistiske analysemetoder, effektvariabler og inndeling i grupper. Han siterer en annen kjent forsker som er bekymret for renommeet til nevrovitenskapen som helhet fordi det publiseres for mye forskning på små grupper og med en fleksibel studiedesign (dvs. at man velger analysemetoder og variabler etter at man har sett på resultatene) som ikke gir reliable og robuste resultater.

Jeg hadde nylig gleden av å skrive sammen en migrenebehandlingsstudie sammen med vår forskningsgruppe (2) der vi anvendte trippel blind metode: verken pasienter, studiepersonell eler statistiker visste hvilken behandling pasientene hadde fått.

Enhet for anvendt klinisk forskning (AKF) hjalp oss med å åpne blindingen og gi gruppene en ny kode som tillot at Trond Sand gjorde statistisk analyse uten at hverken han eller vi som hadde håndtert pasientene visste hva slags behandling de enkelte gruppene hadde fått.

Dette hadde vi lært ved å forberede studien sammen med lederen for denne enheten, professor Sven Carlsen, som lenge har propagandert for at absolutt alt som kan blindes skal blindes («penta-blinding»). V i sendte også inn til AKF protokollen for statistisk analyse, og vi dokumenterte alt som vi gjorde med datafilene før avblinding. Dette mente vi ville være viktig som dokumentasjon dersom en kontrollinstans hadde ønsket å sjekke at alt hadde gått rett for seg.

Alt dette kostet litt mer arbeid, men det var morsomt å presentere arbeidet vårt på verdenskongressen for hodepine, og få honnør nettopp for at vi hadde fulgt en rigorøs metode som ga lite rom for subjektive feilkilder.

Vårt miljø har blitt veldig oppmerksom på viktigheten av dette siste år etter at professor Mattias Linde i fjor var hovedansvarlig for en Cochrane-studie av en epilepsimedisin som har vært markedsført for migrene på et mangelfullt grunnlag: I studien som ble publisert i 2001 hadde man tatt vekk en del pasienter uten tilstrekkelig begrunnelse og derved fått fram signifikante resultater (4). Dette har utvilsomt ført til at pasienter har fått uvirksom og kostbar medisin som kan ha ført til plagsomme bivirkninger uten noen terapeutisk gevinst. Dette ble en stor sak i VG tidligere i år.

(…) for oss som forskningsinstitusjon er denne typen arbeid noe av det viktigste vi gjør.

Dette er noen eksempler på arbeid med å bedre de vitenskapelige metodene innenfor den gruppa jeg kjenner godt til. Det gjøres utvilsomt mye annet godt arbeid på instituttet og fakultetet på dette feltet. Jeg ønsker bare å fremheve at for oss som forskningsinstitusjon er denne typen arbeid noe av det viktigste vi gjør.

Med dagens flora av tidsskrifter kan man få publisert nesten alt, iallfall mot betaling. Kvaliteten på våre metoder er noe av det som avgjør om vi får publisert i de gode tidsskriftene, og som gjør at vi legges merke til som leverandør av pålitelig ny kunnskap. På sikt er det dette som vil bygge opp vårt renomme og sikrer at samfunnet vil gi oss penger til forskning.

Jeg vil derfor oppfordre alle til å bruke en del tid og hjernekraft til å utvikle metodene innenfor det feltet de jobber. Vi må la god metode bli et kjennetegn på all forskning som kommer fra Institutt for nevromedisin, Det medisinske fakultet  og NTNU. Dyrk objektiviteten, – gjør deg blind- så skal du se!

Referanser

1. Sand T. We were blind so now we can see: The EEG/ERP story in migraine. Clinical Neurophysiology 2014;125:433-4.
2. Omland PM, Nilsen KB, Uglem M, Gravdahl G, Linde M, Hagen K, Sand T. Visual Evoked Potentials in Interictal Migraine: No Confirmation of Abnormal Habituation. Headache. 2013;53:1071-86
3. Stovner LJ, Linde M, Gravdahl GB, Tronvik E, Aamodt AH, Sand T, Hagen K. A comparative study of candesartan versus propranolol for migraine prophylaxis: A randomised, triple-blind, placebo-controlled, double cross-over study. Cephalalgia. 2013 Dec 11. [Epub ahead of print]
4. Linde M, Mulleners WM, Chronicle EP, McCrory DC. Gabapentin or pregabalin for the prophylaxis of episodic migraine in adults. Cochrane Database Syst Rev. 2013 Jun 24