Det betyr noe hvilke ord vi bruker. Definisjoner og begreper kan samle oss om felles mål, men de kan også forvirre og skape avstand. Dette gjelder også i folkehelsearbeidet, som i sin natur er komplekst og mangfoldig. Vi utforsket dette i en tankesmie i regi av et pågående phd-prosjekt.

Nå som alle sektorer (ikke bare helsesektoren) har ansvar for å sikre en god folkehelse, så er det kanskje lurt at vi forstår hverandre? En fersk studie (1) har pekt på at terminologi er viktig for implementering av folkehelsearbeidet på det lokale plan, og at mangel på felles språk og forståelse kan være et hinder i arbeidet. «Folkehelse» og «folkehelsearbeid» er vage begreper som har behov for konkretisering og spesifisering.

Skoler, barnehager, kultur, teknisk, idrett, park og anlegg; alle deler av en kommune har ansvar for folkehelsen. Foto: Mariana Bryk/NTNU.

“jeg strør veiene, jeg driver ikke med folkehelsearbeid, det er det andre som gjør”

For eksempel om vi spør han som strør de glatte veiene om han ser på det han gjør som “folkehelsearbeid”, så er trolig svaret “nei”. Han er ansatt i teknisk etat og tenker “jeg strør veiene, jeg driver ikke med folkehelsearbeid, det er det andre som gjør”. Men han vil kanskje være enig i at jobben han gjør bidrar til en bedre folkehelse. Og om vi spør fastlegen om hun driver med folkehelsearbeid, så føler hun kanskje ikke noe eierskap til det ordet. Men om vi spør om hun driver med individrettet forebygging, får hun straks flere assosiasjoner og ser sin rolle i en større helhet.

Figur 1 viser hvordan den enkeltes helse henger sammen med hvordan vi innretter samfunnet, og at alle sektorer her har et ansvar.

Figur 1: Den enkeltes helse henger sammen ikke bare med individuelle valg og medfødte egenskaper, men også levekår og samfunnsforhold for øvrig. Den nye folkehelseloven (2012) påla alle sektorer et ansvar for å sikre en god folkehelse. I dette nye landskapet er det relevant å ha fokus på hvordan vi kommuniserer med hverandre på tvers av sektorene. (Kilde: Figur er lånt av Tone P. Torgersen, Nasjonalforeningen for folkehelsen).

Tankesmie Haugesund november 2017

Tanken med å ha ei “tankesmie” var å samle ulike stakeholders i folkehelsearbeidet for å diskutere hvordan terminologien vi bruker kan være til hinder eller hjelp når vi skal nå våre felles folkehelsemål.

Tankesmia var en del av phd-prosjektet «Kommunelegenes rolle i folkehelsearbeidet», der det er lagt stor vekt på brukermedvirkning i form av en referansegruppe som består av «stakeholders» i folkehelsearbeidet. Den ble gjennomført i samarbeid med Fou-enhet for samhandling (FOUSAM) i Haugesund, som blant annet har ansvar for et nytt faglig nettverk som skal følge opp samarbeidsavtale 10 om forebygging og folkehelse mellom helseforetaket og kommunene.

Snakker vi samme språk? Gruppearbeid på Tankesmia. Foto: Lars Lindtner.

Gruppa som deltok kom blant annet fram til at følgende er viktig når vi nå skal samarbeid på tvers i folkehelsearbeidet:

• Bruke enkelt språk
• Unngå «stammespråk»
• Unngå f.k (forkortelser)
• Sitte rundt samme bord
• Enes om felles mål
• Sikre kommunikasjon
• Bevissthet rundt ulikhetene

Vi fikk laget tre videoer fra samlinga som har blitt delt på sosiale medier. Tanken har vært å vekke litt nysgjerrighet for temaet “der ute” hvor dette arbeidet skal foregå. Vi jobber også med et kompendium som skal vise hvordan vi gjennomførte tankesmia, og hva som kom ut av den. Du kan se de tre filmene her:

• Hva handler egentlig folkehelse om? 
• Hva synes DU folkehelse handler om 1? 
• Hva synes DU folkehelse handler om 2? 

Take home message: Når alle sektorer skal jobbe sammen for å sikre en god folkehelse, er det viktig at vi forstår hverandre. Vi trenger ikke på død og liv kalle alt for «folkehelsearbeid», men det må anses som viktig at de enkelte aktørene bruker egne ord som gjør at de føler eierskap til et felles mål om bedre folkehelse, gode levekår og trivsel.

«Kommunelegenes rolle i folkehelsearbeidet»

Du kan lese mer om prosjektet «Kommunelegenes rolle i folkehelsearbeidet» hos Extrastiftelsens presentasjon av prosjektet.

Jeg vil benytte anledningen til å takke mine veiledere, Extrastiftelsen, Nasjonalforeningen for folkehelsen, NTNU og NSDM for støtte og godt samarbeid så langt. Jeg vil også takke Helse Fonna som lar meg ta del i forskningsmiljøet deres i Haugesund, der det også er en økende interesse for forskning i grensesnittet mellom helseforetak og kommuner. Takk også til Norsam for støtte til gjennomføring av tankesmia, til Fousam for samarbeid om tankemsia, og til idérike Lars Lindtner for hjelp med foto, film og layout.

Referanser

1. Synnevåg ES, Amdam R, Fosse E. Public health terminology: Hindrance to a Health in All Policies approach? Scandinavian journal of public health. 2017.

Blogger:

En norsk studie jeg og kollegaer ved NTNU nylig har publisert gir økt forståelse av hvorfor de etablerte kliniske retningslinjene ikke alltid følges i allmennpraksis. Fastlegene vi intervjuet sa at de ønsket å ha retningslinjer, men ga likevel tungtveiende grunner til ikke å kunne følge en del av dem.

Funnene utfordrer ideen om at kvalitet i pasientbehandlingen er synonymt med å følge retningslinjer for enkelt-sykdommer. Artikkelen, med tittelen: «General Practitioners’ experiences with multiple clinical guidelines: a qualitative study from Norway», er publisert i siste nummer av Quality in Primary Care.

Drukner allmennlegene i retningslinjer? (illustrasjonsfoto: Bjarne Austad).

Kliniske retningslinjer er utviklet for blant annet å gi god kvalitet i helsetjenesten og unngå uønsket variasjon i tjenestetilbudet. I Norge er det Helsedirektoratet som har mandat til å utarbeide nasjonale retningslinjer og veiledere. Kliniske retningslinjer er sentralt også i andre lands helsetjenester, for eksempel NICE guidelines i England. Ifølge Fastlegeforskriften §16 skal fastlegen «drive sin virksomhet i tråd med oppdatert kunnskap og nasjonale faglige retningslinjer».

… retningslinjer taes i bruk i begrenset grad blant fastleger og andre, men det er ulike syn på årsakene til dette.

Imidlertid er det godt kjent at retningslinjer taes i bruk i begrenset grad blant fastleger og andre, men det er ulike syn på årsakene til dette. Hensikten med denne studien var å få bedre forståelse av allmennlegers erfaringer med retningslinjer samt hvilke grunner legene mener fremmer og hindrer bruk av retningslinjene. Studien er kvalitativ og materialet er fra fire fokusgruppeintervjuer med totalt 25 fastleger i Sør-Trøndelag.

Studien viste at allmennlegene ønsket retningslinjer, det ble beskrevet som en trygghet. Samtidig hadde de vanskeligheter med å følge dem fordi det var for mange av dem, de var for omfattende og utilgjengelige og de passet i liten grad til den kliniske virkeligheten de stod i. Disse dilemmaene løste legene ved å bruke sitt kliniske skjønn, og de fokuserte mer på pasientenes plager og livskvalitet enn å følge anbefalingene fra de ulike retningslinjene.

… det var for mange av dem, de var for omfattende og utilgjengelige og de passet i liten grad til den kliniske virkeligheten de stod i.

«Det blir jo kunstig for det er jo ikke sånn det er i hverdagen. Hun har alle de sykdommene i hverdagen også, men hun kommer jo ikke med bestilling om at: jeg har disse 5-6 sykdommene, hva skal du gjøre med det? Hun kommer med et symptom. Hun kommer med at nå er jeg mere tungpusten enn jeg var for en uke siden.» (sitat fra en av de intervjuede fastlegene). 

Retningslinjer er som oftest utviklet for enkeltsykdommer, mens en stor del av befolkningen er multisyke. Dette kan føre til at mange retningslinjer vil måtte anvendes samtidig og gi mange anbefalinger og råd til pasientene som til dels kan være både omfattende og sprikende. De siste årene har det kommet økende dokumentasjon på at retningslinjer for enkeltsykdommer egner seg dårlig for behandling av multisyke, noe som støttes også av funnene til denne studien. Likevel viste denne studien også at det å følge retningslinjer selv ved enkeltsykdommer kan være vanskelig.

«Gitt en pasient med en retningslinje, eller en lidelse, så følger vi det i liten grad det også. Det viser jo all erfaring, og all forskning. Og det skyldes vel mye at det er urealistisk, det passer ikke med virkeligheten sånn vi ser den i allmennpraksis… Gjort i beste mening, men det stemmer ikke.» (sitat fra en av de intervjuede fastlegene).

Fastlegene i studien så altså ut til å fokusere mer på pasientens plager og livskvalitet enn på å følge anbefalingene fra de ulike retningslinjene. Dette viser at fastlegene ønsker å gi god behandling og ivareta pasientene selv om dette ikke nødvendigvis skjer slik som anbefalingene fra retningslinjene foreslår. Satt på spissen kan man kanskje si at retningslinjenes har fokus på optimal behandling av enkelt-sykdommer, mens fastlegene ser ut til å ha mer fokus på hele pasienten. Med andre ord: kartet ser ikke ut til å passe med terrenget. Dette utfordrer ideen om at kvalitet i pasientbehandlingen er synonymt med å følge retningslinjer for enkelt-sykdommer. Det er også en utfordring for utviklere av fremtidige retningslinjer.

Les hele artikkel i tidsskriftet Quality in Primay Care

Forfattere av studien er Bjarne Austad, Irene Hetlevik, Bente Prytz Mjølstad og Anne Sofie Helvik.

Foto: Geir Mogen

Blogger: Odd Sverre Westbye
Senterleder ved RKBU Midt-Norge

Nobelprisvinner Kailash Satyarthis sa følgende i sin tale under utdelingen av fredsprisen for 2014: «Hvem er disse barna som syr fotballer, men som aldri har spilt fotball? De er våre barn. Hvem er disse barna som jobber i gruver for å utvinne steiner og mineraler? De er våre barn. Hvem er disse barna som høster kakao, men som ikke vet hvordan sjokolade smaker? De er alle sammen våre barn. Devli var født inn i flere generasjoners gjeld og gjeldsslaveri i India. Da hun satt i bilen min rett etter at hun ble reddet, spurte denne åtte år gamle jenta meg: Hvorfor kom du ikke før?»

Det samme spørsmålet stiller tusener av barn seg i Norge hver dag, hvorfor kommer det ingen og hjelper meg? Barn som ser at foreldrene sliter med psykiske problemer. Barn som ser at mor og far ruser seg hver dag. Barn som ser at far slår mor. Barn som ser at det aldri er mat i kjøleskapet. Barn som ser at de aldri kan slå rot fordi de stadig er på flyttefot. Barn som opplever aldri å bli sett og elsket. Barn som aldri kan være med på aktiviteter som de andre barna er med på. Barn som legger seg sultne om kvelden fordi en ikke hadde penger til å gå i butikken.

Ja, men dette er jo barnevernets ansvar?

Nei, dette er alle sammen våre barn. Barnevernet kan ikke høre alle disse barnas tause rop.

Barnevernet har ingen finstilt radar som de bruker til å skanne nærområdet for å se hvor disse barna er. Barnevernet er helt avhengig av deg og meg om at alle vi stiller opp og melder vår bekymring. I følge lovverket gjelder dette særlig alle de profesjonene som daglig ser disse barna, det være seg på skolen eller i barnehagen, på legekontoret eller på helsestasjonen.

Foto: Frode Jørum

Tiden er nå overmoden for at det kommunale barnevernet får skikkelig drahjelp fra alle disse tjenestene og at kunnskapsgrunnlaget til fastleger, helsesøstre, jordmødre, lærere og barnehagelærere styrkes betraktelig med sikte på å se og hjelpe disse barna så tidlig som mulig. Så vi slipper at barna og ungdommene spør oss om hvorfor kom vi ikke før. Vi trenger en nasjonal gjennomgang av læringsmålene til disse profesjonene når det gjelder barns utvikling og tilknytting heri barns psykiske/psykologiske utvikling.

Selv om det har vært en klar bedring i mange tjenester sin melding til barnevernet, så har vi en lang vei å gå før en melder tidlig nok.

I dag står helsestasjon og barnehager for bare 5% hver av bekymringsmeldingene til barnevernet. Det er langt mindre enn hva politiet og skolene melder. Og antall meldinger samlet fra barnehage og helsestasjon er på linje med hva foreldrene selv melder. Gruppen lege/sykehus/tannlege er så vidt litt bedre, der de står for 6% av bekymringsmeldingene til barnevernet.

Er det bra nok?

Skal vil lykkes med å nå disse barna tidlig nok, må de som arbeider på legekontoret, helsestasjonen og i barnehagen bli bedre til å se dem, og ikke minst melde fra om at her er det et barn som trenger hjelp.

Det er våre barn, hvorfor ser vi dem ikke?

—-

Les også Westbyes forrige innlegg om barnevern.

RKBU Midt-Norge driver forskning, utvikling, undervisning og formidling innenfor barn og unges psykiske helse og barnevern. Senteret ligger under Det medisinske fakultet og er et av fire regionsenter i Norge. Følg RKBU Midt-Norge på Facebook og Twitter.

Bloggere: Hilde Grimstad og Erik Ingebrigtsen

Fredag 12. september sendte dekan Stig A. Slørdahl en høringsuttalelse til Helse- og omsorgsdepartementet, med NTNUs innspill til et nytt forslag som erstatter den forkastede planen om å åpne for at fastleger kunne reservere seg fra henvisning til abort.

Våren 2014 raste debatten om fastleger skulle gis mulighet til å reservere seg mot å henvise til abort. Debatten utløste et sterkt engasjement både fra de som ønsket en slik rettighet for fastlegene, og fra de som var kritiske til regjeringens forslag. Den foreslåtte modellen var resultat av en avtale mellom regjeringspartiene og Kristelig folkeparti. Meningsmålinger, viste at en stor andel av befolkningen mente at dette var et dårlig forslag. På kvinnedagen 8. mars var det massemobilisering i mange byer. En undersøkelse i Norsk medisinstudentforening høsten 2013 viste at hele tre fjerdedeler var negativ til å innføre reservasjonsrett. Samtidig var det et mindretall både i befolkningen og blant legene som ivret svært sterkt for en endring av det eksisterende regelverket.

NTNU var kritisk til det første høringsforlaget om reservasjonsretten

Ved NTNU fikk Det medisinske fakultetet ansvar for å utforme institusjonens høringssvar. Dekan opprettet en gruppe bestående av professorene Linn Getz og Berge Solberg, studentrepresentant Erlend Frøland og prodekan Hilde Grimstad. Konklusjonen, som dekan Stig A. Slørdahl tidligere har beskrevet i en blogg, var at NTNU var kritisk til høringsforslaget om reservasjonsrett.

Verken hensynet til abortsøkende kvinner ELLER hensynet til legers samvittighetsfrihet talte for forslaget. Det er kanskje særlig det siste punktet som skilte NTNUs høringssvar fra andre innspill.

Verken hensynet til abortsøkende kvinner ELLER hensynet til legers samvittighetsfrihet talte for forslaget. Det er kanskje særlig det siste punktet som skilte NTNUs høringssvar fra andre innspill. Det medisinske fakultet og NTNU mente at leger i kontroversielle spørsmål bør kunne reservere seg mot “å utføre eller assistere til handlinger som strider mot ens samvittighet”. I abortspørsmålet sikres dette ved at abortloven sier at helseforetakene skal ta hensyn til personell som av samvittighetsgrunner ikke ønsker å utføre eller assistere under abortinngrep.

Fastlegens rolle i årsakskjeden er en helt annen enn for de som arbeider ved avdelinger der inngrepene foretas. NTNU uttalte at fastlegen i praksis ikke “henviser” til abort, i den betydningen som vanligvis legges i ordet. Det er kvinnen som begjærer abort.

Selvbestemt abort innen 12. svangerskapsuke ville ikke være en realitet hvis abortavgjørelsen forutsatte legens tilslutning. Det er ikke som når du kommer til fastlegen med vondt i kneet etter en halvmaraton, og lurer på om du kan få henvisning til MR-undersøkelse. Da er fastlegen “portvokter” for spesialisthelsetjenesten, og kan beslutte å avvente saken noen uker for å se om det går over.

Vi foreslo at abortloven burde endres slik at begrepet “henvisning” ble tatt ut.

NTNU mente at det er viktigere at fastlegens sakkyndige rolle fremheves. Vi foreslo at abortloven burde endres slik at begrepet “henvisning” ble tatt ut. NTNU mener at ingen fastlege bør kunne reservere seg mot å gi medisinske råd, undersøke en kvinne som selv begjærer svangerskapsavbrudd, og videreformidle relevant informasjon til helseforetaket som skal foreta inngrepet.

NTNUs kritiske innspill var i godt selskap. Helse- og omsorgsdepartementet mottok hele 1600 høringsuttalelser. Som departementet oppsummerer: “De fleste høringsinstansene var negative […]” Allerede da høringsfristen gikk ut, ble det klart at forslaget ville bli trukket. Regjeringen ville i forståelse med Kristelig folkeparti fremme et nytt forslag, som skulle ivareta hensynet både til abortsøkende kvinner og til legers samvittighetsfrihet.

Det nye forslaget ble sendt ut i slutten av juni. Vi er tilfreds med at forslaget som nå er til høring er sterkt sammenfallende med hovedlinjene i høringsuttalelsen som NTNU fremmet i vår.

Forslaget går ut på å fjerne kravet til “henvisning” når kvinner begjærer abort. Legen skal undersøke kvinnen, gi henne informasjon om inngrepet, og sende relevante opplysninger til spesialisthelsetjenesten.  Ingen fastleger vil kunne reservere seg mot en slik sakkyndig rolle. Siden dette er helt i tråd med vårt innspill fra i vår, er NTNU positiv til dette nye forslaget.

NTNU har likevel en kritisk merknad: Departementet mener at det ikke vil være nødvendig å endre ordlyden i selve abortloven der det står: “Dersom inngrepet kan foretas før utgangen av tolvte svangerskapsuke skal legen […] straks sende begjæringen sammen med en skriftlig henvisning, til den avdeling eller annen institusjon hvor inngrepet skal utføres.” [Vår utheving] Departementet argumenterer med at ordet henvisning her må gis en innskrenket tolkning. Det er ikke snakk om en henvisning i ordets rette forstand. NTNU mener at dette skaper uklarhet, særlig sett i sammenheng med et nytt avsnitt som departementet foreslår tatt inn i fastlegeforskriftens § 24: “Ved begjæring om svangerskapsavbrudd […]  skal fastlegen ikke henvise kvinnen til svangerskapsavbrudd, men sende kvinnens begjæring  om svangerskapsavbrudd sammen med  relevante og nødvendige  medisinske opplysninger til det sykehus eller annen institusjon hvor inngrepet skal utføres. ” [Vår utheving]

Selv om forslagets intensjon er å fjerne henvisning fra fastlege når kvinner begjærer abort, mener vi at dette begrepet i lovteksten fortsatt kan skape uklarhet om hva som er fastlegens oppgave og rolle. NTNU mener derfor at det vil være nødvendig å endre abortloven, slik at formuleringen “sende begjæringen sammen med en skriftlig henvisning” tas ut av loven.

Det blir spennende å se hva det endelige resultatet blir, og om det lykkes å lage et regelverk som ivaretar hensynet til ulike parter. Uansett er dette en sak som har skapt – og sannsynligvis fortsatt vil skape – et sterkt engasjement.