Behov for mer nøyaktige verktøy i kampen mot diabetes

Blogger: Anne Jølle, PhD-stipendiat ved Institutt for samfunnsmedisin og spesialist i allmennmedisin/fastlegeAnne Jølle

Overvekt og fedme øker over hele verden, og som en følge av det ser vi også en betydelig økning i type 2 diabetes. Et moderat estimat antyder at omfanget av type 2 diabetes på verdensbasis vil øke fra 382 millioner (2013) til 592 millioner (2035). Siden mild hyperglykemi (høyt blodsukker) ikke gir noen spesielle symptomer er over 30 % av type 2 diabetestilfellene uoppdaget.

Majoriteten av de med diabetes i verden har type 2 diabetes. I korte trekk skyldes type 2 diabetes kroppens ineffektive bruk av insulin, og – litt forenklet sagt –  er årsaken på individnivå i hovedsak gener, overvekt/fedme og for lavt aktivitetsnivå.

Hovedproblemet med type 2 diabetes er egentlig ikke selve diabetesen, men de potensielle senkomplikasjonene man kan få ved å gå med høyt blodsukker over lengre tid; dette kan føre til skader på hjerte, blodårer, øyne, nyrer og nerver – noe som gir lavere livskvalitet og høyere dødelighet.

FAKTA: Diabetes er en kronisk sykdom der bukspyttkjertelen ikke produserer (nok) insulin eller kroppen ikke nyttiggjør seg det insulinet den produserer på en effektiv måte. Insulin er et hormon som regulerer blodsukkernivået i kroppen ved å være «døråpner» for sukker fra blodet til kroppens celler. Problemet med ikke å få transportert sukkeret ut av blodbanen og inn i cellene er at med en relativ sukkermangel i kroppens celler får kroppen for lite energi til å fungere på en god måte. Ved absolutt sukkermangel dør vi, og, hvis man over lengre tid går med for høyt blodsukker, kan det føre til det som kalles senkomplikasjoner; skader på hjerte, blodårene, øyne, nyrer og nerver. Voksne med diabetes har 2-3 ganger økt risiko for hjerteinfarkt og slag, og på verdensbasis er diabetes en viktig årsak til blindhet og nyresvikt.

Forebygging

Type 2 diabetes kan forebygges gjennom et sunnere kosthold og en mer aktiv livsstil. Flere studier med tett oppfølging av personer i risiko for å utvikle dette har vist at livsstilintervensjon gir gode resultat i forebyggingsøyemed. Til tross for dette er det ikke lett å implementere effektiv intervensjon på et befolkningsnivå; det er kostbart og ressurskrevende.

Forebygging-av-diabetes

Fordi diabetes ofte ikke gir symptomer i tidlig fase og fordi type 2 diabetes kan forebygges er det viktig og både fange opp de i risikogruppen, og å tidlig diagnostisere de med etablert diabetes. Slik kan man forebygge diabetes og jobbe med å senke blodsukkernivået til de som har fått diagnosen.

Med dette som bakteppe er det viktig med kostnadseffektive, ikke-invasive og reliable risikoscreeningverktøy. Dette gjelder i den vestlige verden, men ikke minst i lav- og medium-inntektsland der andelen diabetes øker enda mer enn hos oss, og der behandling av senkomplikasjoner ofte er både vanskeligere å gjennomføre og dyrere for den enkelte pasient, med de følger det får – kjent som «double burden» (sykdom fører til fattigdom – fattigdom fører til mere sykdom).

Verktøy

Det kanskje mest kjente screeningverktøyet er FINDRISC (Finnish Diabetes Risk Score), et spørreskjema bestående av åtte spørsmål om alder, kroppsmasseindex (KMI), midjemål, fysisk aktivitet, inntak av frukt, bær og grønnsaker, blodtrykk, tidligere påvist høyt blodsukker og eventuelle slektninger med diabetes. Spørsmålene blir vektet til en total score som rangerer fra 0 til 26, og i den opprinnelige finske studiepopulasjonen var FINDRISC 15 assosiert med en høy risiko for å utvikle diabetes de neste 10 årene.

FINDRISC har blitt evaluert i mange studier i Europa og andre deler av verden, og har vist seg å være et pålitelig verktøy for å finne personer i risiko for diabetes og for å finne folk med uoppdaget diabetes. Få av studiene med FINDRISC har vært befolkningsbasert, og andelen av forhøyet FINDRISC i en generell befolkning, og inndelt i kjønn og aldersgrupper er derfor lite kjent. I en studie nylig publisert av mine kollegaer og meg fant vi at FINDRISC ikke fullt ut fanger opp forskjellen i risiko for diabetes i forhold til kjønn og alder.

Behov for mer kunnskap om risikogrupper

Kunnskap om risikoen for diabetes generelt, og innenfor subgrupper av befolkningen (kjønn og alder) er viktig for å evaluere graden av helsetjenester som trengs for følge opp høyrisikoindivider. Bakgrunnen for vår studie var ønsket om mer kunnskap om risikoen for, og omfanget av, diabetes i befolkningen, samt kunnskap om hvilke grupper som har størst risiko for å utvikle dette. Slik kan vi lærer mer om hvordan vi skal forebygge type 2 diabetes.

Vi la til FINDRISC spørreskjemaet til HUNT3 (link) (Helseundersøkelsen i Nord-Trøndelag), og estimerte omfanget av forhøyet FINDRISC (≥ 15) blant de 47 694 deltagere. Vi estimerte også den positive prediktive verdien for forhøyet FINDRISC (≥ 15) ved å identifisere tidligere uoppdaget diabetes, nedsatt glukosetoleranse og ikke-diabetisk fastende hyperglykemi (samlet kalt unormal glukosemetabolisme) blant 2559 deltagere som tok en oral glukosetoleransetest (OGTT).

Funn

Vi at fant at prevalensen av forhøyet FINDRISC var 12,1% for kvinner og 9,6% hos menn, og at den økte fra 1,5% i aldersgruppen 20-39 år til 25,1% ved 70-79 års alder.

Positiv prediktiv verdi (PPV) av forhøyet FINDRISC var 10% for diabetes, 17% for nedsatt glukosetoleranse, 8% for ikke-diabetisk fastende hyperglykemi (IFG, impaired fasting glucose), og samlet sett 35% for alle former for unormal glukose metabolisme.

Videre fant vi at positiv prediktiv verdi for unormal glukosemetabolisme var lavere for kvinner sammenlignet med menn (31% mot 40%), og at den økte sterkt med alder – fra 19% i aldersgruppen 20-39 til 56% ved alder 80 år eller mere.

Kjønnsforskjeller

Flere studier i Europa, USA og Australia har funnet at menn har høyere risiko for å få diabetes og at en høyere andel diabetestilfeller er udiagnostisert hos menn. Dette bidrar nok til at menn har høyere PPV for unormal glukosetoleranse ved forhøyet FINDRISC enn kvinner. Flere studier har også funnet at ved lik cut-off for forhøyet FINDRISC er positiv prediktiv verdi høyere hos menn, og negativ prediktiv verdi høyere hos kvinner. Dette peker i retning av at en FINDRISC med cut-off på 15 ikke indikerer samme diabetesrisk for kvinner og menn.  Dette fant de også i den originale finske studiepopulasjonen, men å inkludere kjønn i FINDRISC scoren bidro lite til forandre resultatene deres, og kjønn ble derfor ikke valgt å være en del av scoren. I AUSDRISK (australsk type 2 diabetesrisikoverktøy) ble imidlertid det å være mann regnet som en ekstra risiko, og de har inkludert kjønn i sin score.

Hvis menn faktisk har høyere risiko for diabetes hvorfor har de da lavere andel med forhøyet FINDRISC i befolkningen? Vår observasjon antyder at FINDRISC-scoren ikke fanger opp menn like godt som kvinner. Blant spørsmålene menn scorer lavere på er om de har slektninger med diabetes, om de tidligere har målt forhøyet blodsukker og midjemål. Muligens har menn lavere kunnskap om sykdom i familien enn kvinner, noe som er kjent fra tidligere studier. Menn går også sjeldnere til fastlegen frem til de er 80 år (og de får ikke målt blodsukker under graviditet slik som mange kvinner). Begge disse faktorene kan bidra til underestimering av menns FINDRISC-score.

Hvorfor er forskjellene viktige?

Vi fant at menn i gjennomsnitt har en lavere FINDRISC-score enn kvinner, men dette kan skyldes at FINDRISC-scoren ikke fanger opp menn like bra som kvinner. Menn har sannsynligvis større risiko for diabetes enn kvinner. Dette gjør at vi mener det må vurderes om kjønn skal inkluderes som en egen risikofaktor i FINDRISC-spørreskjemaet eller om cut-off verdien for forhøyet FINDRISC skal være ulik for kvinner og menn.

Dette er viktig informasjon, fordi FINDRISC bør fungere like godt på kvinner og menn hvis FINDRISC skal bli inkorporert som et screeningverktøy på befolkningsnivå – ellers er det fort gjort at mange menn i risiko for type 2 diabetes går «under radaren».